Itthon is jön a vakcinák keverése, megnéztük, jó ötlet-e

Hosszú lebegtetés és sok vita után mostanra biztossá vált, hogy augusztustól Magyarországon is lehetőség lesz a harmadik oltás felvételére a koronavírus ellen. Először Kásler Miklós emberierőforrás-miniszter beszélt arról július 13-án, hogy a kormány hamarosan dönthet a kérdésben. Orbán Viktor miniszterelnök július 16-án be is jelentette, hogy lehetővé teszik a harmadik oltás felvételét

• augusztus 1-től,
• alapesetben legalább négy hónappal a második adag után,
• ott, ahol az ember az első kettőt is kapta,
• oltási rend nélkül, pusztán időpontfoglalás alapján (azaz az idősek vagy a betegek nem élveznek előnyt).

Azt, hogy ez a harmadik adag ugyanolyan vagy különböző lesz-e, mint az első kettő, az orvos döntheti el, de lesz lehetőség a vakcinák keverésére, és a központi iránymutatás is ezt fogja javasolni az orvosoknak – tette hozzá később Kásler.

A hivatalosan heterológ oltási sornak nevezett, a mindennapokban vakcinamixnek vagy vakcinakoktélnak is hívott oltáskeverés az utóbbi hónapokban egyre több figyelmet kap, és április elején már mi is részletesebben írtunk a hátteréről. Mivel azonban a kormány döntése nyomán a tudományos vitákból hamarosan átköltözik a mindennapjainkba, érdemes megnézni, hogy állunk ezen a téren: mit tudunk róla, megéri-e, milyen buktatói lehetnek, mikre érdemes figyelni.

Nemcsak a vakcinák keverednek

A vakcinák keverése előtt azonban tisztáznunk kell, hogy milyen kérdések keverednek itt össze.

Az első kérdés, hogy egyáltalán szükség van-e már harmadik oltásra. Már ebben is eltérnek az álláspontok, bár az konszenzusnak tűnik, hogy a sérülékeny csoportokat érdemes harmadszor is beoltani. De akik szerint már eljött az idő az általános harmadik oltásra, azok sem feltétlenül a vakcinakoktélokat látják kívánatosnak. Maguk a gyártók például szívesen maradnának ugyanannál az oltásnál, de a harmadik kört már bejelentő Izrael és Oroszország sem variál.

A második témakör a vakcinák keverése, de ez nem a harmadik oltások miatt merült fel: bár ez adja most az aktualitását, a vonatkozó kísérletek nagyrészt a második adagok variálásával folynak. (Ezekre mindjárt vissza is térünk.)

A harmadik, Magyarországon különösen forró téma a kínai Sinopharm-vakcina hatékonysága, illetve hogy elégséges-e az általa kiváltott immunválasz. (Arról, hogy a kettő miért nem teljesen ugyanaz, itt írtunk bővebben.) Mivel felmerült, hogy ennél a vakcinánál a második adag után sincs kellő erősségű immunválasz, sokan az ezzel oltottaknak sürgetik a harmadik – sőt akár rögtön a negyedik – oltását, méghozzá egy másik típusú vakcinával. Ez megint csak aktualitást ad a vegyes oltási sornak, de alapvetően nem emiatt merült fel a bevezetése.

Mi értelme egyáltalán keverni?

Nem új elképzelésről van szó egyébként, más vírusfertőzések, például az influenza és az ebola ellen is kísérleteztek már vegyes oltási sorral, és az állatkísérletek biztató eredményeket hoztak.

A koronavírus elleni oltások keveréséhez kedvező körülmény, hogy már többféle, bizonyítottan működő vakcina is elérhető, illetve hogy ezek mindegyike a SARS-CoV-2 vírusnak ugyanazt a részét, a tüskefehérjét – az elölt víruson alapuló vakcináknál azt is – veszi célba, így jó eséllyel együtt is jól tudnak működni.

Kívánatossá pedig az teszi a keverést, hogy a remények szerint a vegyes oltási sor erősebb immunválaszt lehet képes kiváltani, ráadásul logisztikailag is nagyobb mozgásteret ad, ha nem muszáj minden beoltottnak ugyanolyan vakcinát biztosítani, mint amilyet korábban kapott.

Az első, azaz az erősebb immunválasz azért különösen fontos, mert szükség lehet majd a felturbózott védettségre a gyorsabban terjedő és a vakcinákkal szemben esetleg ellenállóbb variánsok miatt. A második, logisztikai szempont jelentőségét pedig az adja, hogy a nyugati országok magas átoltottsága ellenére globálisan még mindig a népesség jelentős része védtelen.

Bár elvileg bármilyen vakcina után adható bármelyik másik, a gyakorlatban több okból is az tűnik a leggyakoribb forgatókönyvnek, hogy az mRNS-alapú vakcinákkal, azaz a Pfizer–BioNTech- és a Moderna-vakcinával váltsanak fel más típusokat:

• Az mRNS-vakcinák hatásossági számai amúgy is magasabbak, mint a többi típuséi, és bár ezeket a számokat nem érdemes önmagukban, egy az egyben összevetni, ez ezzel együtt is fontos körülmény, és ez a népszerűségükön is meglátszik.
• A trombózisos mellékhatás miatt két vektorvakcina, az AstraZenecaé és a Janssené iránt érezhetően megcsappant a bizalom több országban is, több helyen fel is hagytak a használatával. (Igaz ez attól függetlenül, hogy amúgy ez a ritka mellékhatás nem jelenti automatikusan azt, hogy ne lenne érdemes használni ezeket a vakcinákat.)
• Az mRNS-vakcinák – és különösen a Pfizer–BioNTech-féle – ellátása jóval üzembiztosabb volt az elmúlt hónapokban az Európai Unióban, mint például a szállításokkal akadozó AstraZenecáé.
• Az elölt víruson alapuló Sinopharm-vakcinával kapcsolatos aggályokra is a legtöbb erről beszélő kutató egy harmadikként adott mRNS-vakcinában látja a megnyugtató megoldást.

Felejtsük el a vektorvakcinákat?

Külön problémaként merülhet fel, hogy a vektorvakcinákból – itthon az AstraZeneca- és a Janssen-vakcina, illetve a Szputnyik V – egyáltalán adható-e harmadik adag.

A vektorvakcinákban a vektor egy adenovírus, amely önmagában ártalmatlan, viszont ebbe építik bele azt a genetikai információt, amely alapján a beoltottak szervezete képes lesz megtermelni a koronavírus tüskefehérjéjét, hogy aztán megtanuljon védekezni ellene. Ha viszont a beoltottakban immunitás alakul ki az adenovírus ellen, akkor az kisebb valószínűséggel ér célba, így elvileg a vakcina is kevésbé lehet hatékony.

Emiatt az utóbbi időben Magyarországon is több szakember nyilatkozott úgy, hogy a korábban vektorvakcinát kapottakat érdemes lehet harmadik körben inkább mRNS-vakcinával oltani. Erről beszélt például Merkely Béla, a Semmelweis Egyetem rektora, illetve Karikó Katalin, a BioNTech alelnöke, az mRNS-vakcinák sikerének egyik kulcsszereplője is. Utóbbi azt mondta – persze némileg hazabeszélve –, hogy míg az mRNS-vakcinákat bármennyiszer be lehet adni, a vektorvakcinákat harmadszorra már nem szabadna. Az adenovírusokat évtizedek óta kutató Rusvai Miklós virológus is felvetette korábban a Telexnek, hogy az adenovírus ellen kialakuló esetleges védelem miatt elképzelhető, hogy ha egy éven belül ugyanolyan adenovírust tartalmazó vektorvakcinával oltják újra az illetőt, az újraoltásnál csökkenhet a vakcina hatékonysága.

A koronavírus elleni vektorvakcinák esetében ugyanakkor egyelőre nem tűnik úgy, hogy ez az elméleti lehetőség a gyakorlatban is problémát okozna.

Az AstraZeneca például épp nemrégiben tett közzé egy tanulmányt, amely szerint a második után 44-45 héttel beadott harmadik adag tovább növelte az antitestszintet a beoltottakban. De Oroszországban is javában adják már a harmadik Szputnyik-adagokat, és egyelőre nem érkezett hír ezzel kapcsolatos problémáról.

Biztató eredmények

Bizonyos értelemben egyébként már maga az orosz vektorvakcina, a Szputnyik V önmagában is heterológ, hiszen az első és a második adagja más-más adenovírustörzset használ hordozóvírusnak.

A szóban forgó vakcinakoktéloknál azonban inkább két teljesen különböző típus, például egy vektorvakcina és egy mRNS-vakcina keverését vizsgálják. (Bár azonos típusú, de különböző gyártmányú vakcinák párosítását is vizsgálják, például az AstraZeneca-vakcina és a Szputnyik V kombinálását, noha ez a kísérlet adminisztratív okokból megakadt.)

Az egyik legnagyobb, szisztematikus vakcinakoktél-vizsgálat az Egyesült Királyságban folyik Com-CoV néven, ennek keretében 50 év feletti résztvevőkkel próbálgatják a különféle összetételű oltási sorokat. Az első felvonásban a Pfizer–BioNTech- és az AstraZeneca-vakcinát adták minden lehetséges kombinációban, a másodikban pedig az első oltásként a fenti két vakcina egyikét kapottakat oltják vagy ugyanazzal, vagy pedig a Moderna vagy a Novavax vakcinájával. A 830 résztvevős első vizsgálati körből az derült ki, hogy gyakoribbak a kellemetlen oltási reakciók, mint a láz, hidegrázás, fáradtság, fejfájás, ízületi vagy izomfájdalom, illetve rossz közérzet. A vegyes oltási sor azonban erősebb immunválaszt is váltott ki, mint azoknál, akik mindkétszer AstraZeneca-vakcinát kaptak, azaz több antitest termelődött a második adag után, és a sejtes immunválasz is erőteljesebb volt.

Spanyolországban is folyik egy nagy vakcinakoktél-vizsgálat, a CombiVacS. Ebben 676, 18 és 60 év közötti alannyal tesztelték a AstraZeneca-vakcinára adott Pfizer–BioNTech-vakcinát, és szintén arra jutottak, hogy elfogadható erősségű és gyakoriságú oltási reakciók mellett robusztusabb immunválaszt eredményezett a keverés.

A Pfizer nem erőltetné a keverést

Az oltások keverésével nem mindenki ért egyet. Maga a Pfizer például azon az állásponton van, hogy maradni kéne inkább a jól bevált homológ oltási sornál „Mivel klinikai vizsgálatok nem támasztják alá, jelenleg nem támogatjuk az oltóanyagok felcserélhetőségét és kombinált alkalmazását” – mondta például Vereckei Péter, a magyarországi Pfizer ügyvezető igazgatója.

Természetesen felmerülhet, hogy a cégeknek üzleti érdekük is, hogy ha valaki az ő vakcinájukat kapta elsőre, akkor másodszorra is azt kapja, ugyanakkor a Pfizer ennek a történetnek épp a kedvező oldalán áll, hiszen a legtöbb országban az ő vakcinájukkal helyettesítenék a vektorvakcinákat. (Bár Kásler az összes, így az mRNS-alapú vakcinákra is másik típusú oltást adna inkább harmadikként.)

Inkább arról lehet szó, hogy a Pfizer minden ilyen kérdésben konzervatív álláspontot képvisel, ahogy a második adagok időbeli kitolásánál is láthattuk. Ez érthető is, és nemcsak azért, mert az ilyen döntéseket ideális esetben valóban meggyőző mennyiségű és minőségű tudományos bizonyítékra érdemes alapozni. Hanem azért is, mert a vakcinák hatásáért a gyártók viselik a felelősséget – mármint az uniós engedélyek esetében, a csak nálunk engedélyezettekért a magyar állam felelős –, és feltehetően a Pfizernél nem rajonganak az ötletért, hogy olyan vakcinával együtt használják az ő terméküket, amelyre semmilyen ráhatásuk nincs.

A hatásosság mellett egyébként épp ez az egyik fő kérdéskör, amely a vakcinakoktélokkal kapcsolatban felmerül: melyik gyártó pontosan milyen mértékben kellene, hogy felelősséget vállaljon; mivel a vakcinák keverése egyelőre eltér attól, amit az egyes készítmények alkalmazási előírása tartalmaz, átszáll-e a felelősség a gyártókról az államokra; és mennyire bonyolítja meg a lehetséges mellékhatások monitorozását és kivizsgálását, ha egy ember kétféle vakcinát is kap.

Van, ahol már javában keverik

Mindenesetre mind a második, mind a harmadik adag esetén alkalmazott vakcinakeverésre van már gyakorlati példa is.

Több országban már elkezdtek az első AstraZeneca-vakcinára másodikként Pfizer–BioNTech-vakcinát adni. Az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) májusi összesítése [pdf] szerint a térségben Dánia, Finnország, Franciaország, Németország és Svédország döntött így, és további négy országban is vizsgálják ezt a lehetőséget. Angela Merkel német kancellár például júniusban már a Moderna vakcináját kapta másodikként az AstraZenecáéra.

Az ECDC összegzése szerint egyébként az aktuális járványhelyzet és az oltandók egészségügyi állapotának függvényében országonként és egyénenként eltérő lehet az AstraZeneca-vakcina haszon-kockázati mérlege – magyarul helyileg kell mérlegelni, hogy érdemes-e az először ezzel a vakcinával oltottakat másodszor is ezzel oltani. Négy lehetőség van: beadni másodszor is az AstraZeneca-vakcinát; mRNS-vakcinát adni helyette; egy másik vektorvakcinával felváltani; elhagyni a második adagot. Az ECDC megjegyzi, hogy mindhárom alternatív útról kevés még a konkrét adat, de a heterológ oltási sorról eddig összegyűlt bizonyítékokat ők is kedvezőnek ítélik, leszámítva persze a gyakoribb oltási reakciókat, mint a láz.

Egyes közel-keleti országokban pedig már lehetővé tették az első kettőtől eltérő harmadik oltások beadását. Bahreinben például a két Sinopharm-vakcinára harmadikként inkább Pfizer–BioNTech-vakcinát javasolnak az 50 év felettieknek, a krónikus betegeknek és az elhízottaknak, és az Egyesült Arab Emírségekben is választani lehet a kétféle vakcina között, függetlenül az első kettőnek kapott oltás típusától.

Megoldás egy hivatalosan nem létező problémára is

Míg itthon gyakran azért éri kritika a kormányt, mert túlzottan központosít, a járvány alatt már nem először tolja a háziorvosokra a felelősséget. Korábban az oltások megszervezésének adminisztratív terhét bízta rájuk, most pedig a harmadik oltások típusának a megválasztásában hagy nekik mozgásteret, sőt orvosi javaslatra a második oltás utáni négy hónap elteltét sem muszáj megvárni.

A most adott felhatalmazások egyfelől pozitívumok, mert a pácienseit jobban ismerő orvos dönthet úgy, hogy szükség esetén felülírja a központi ajánlást. Másfelől viszont nem az egyes háziorvosok kompetenciája, és nem is az ő felelősségüknek kéne lennie, hogy kövessék és értékeljék a javában folyó klinikai vizsgálatok folyamatosan érkező eredményeit.

Ezen a téren egyelőre hasonló helyzet látszik kialakulni, mint az oltások engedélyezése idején, amikor azért érte sok kritika a Sinopharmot – és ennek nyomán a magyar kormányt is –, mert úgy használták élesben a kínai vakcinát, hogy nem volt megismerhető a kulcsfontosságú, harmadik fázisú vizsgálatok eredménye. (Itthon január végén engedélyezték, az eredmények viszont csak május végén jelentek meg.)

Míg most a nyugati vakcinák esetében sorra jelennek meg a harmadik adagként, illetve a más típusú vakcinával vegyesen adott oltások vizsgálati eredményei, ilyen a Sinopharm-vakcináról egyelőre nem ismert, noha a vakcina használatát május elején jóváhagyó Egészségügyi Világszervezet (WHO) az akkori javaslataiban szintén jelezte az ilyen irányú vizsgálatok szükségességét.

A Telex korábbi cikkeihez számos háziorvossal beszéltünk, és visszatérő tapasztalat volt, hogy a kínai vakcinát a pácienseik nem kérik, illetve gyakran ők maguk sem szívesen oltanak vele a felmerülő aggályok miatt. Így ha az orvosok dönthetnek majd arról, kinek adjanak kínai vakcinát, előfordulhat, hogy nem ezt fogják előnyben részesíteni azoknál sem, akik az első kettőt másféléből kapták.

Mindenesetre a harmadik oltások engedélyezése, illetve az első kettőtől eltérő vakcinatípus használatának lehetősége, miközben szakmailag is megalapozott döntések, egyúttal egy huszárvágással orvosolhatják a kínai oltással kapcsolatos problémákat is, anélkül, hogy azokkal nyíltan szembe kellene nézni, hiszen végeredményben épp az történik, amit a kutatók április óta kérnek: hogy be lehessen oltani harmadszor a kínai vakcinával oltottakat.

Az más kérdés, hogy nemcsak őket lehet, hanem mindenkit, aminek viszont a szakértők nem feltétlenül örülnek: neves hazai szakemberek egy csoportja a napokban közös közleményben állt ki amellett, hogy az általános népesség harmadszori oltása egyelőre nem prioritás: az oltatlanok vonakodását kéne inkább pontosabban megérteni, és lehetőség szerint őket is beoltani, majd a kínai vakcinával oltottak helyzetét megnyugtató módon tisztázni. Szerintük – és például az amerikai, a kanadai vagy a francia egészségügyi hatóságok, illetve a WHO szerint – minden más ráér.

A harmadik körös oltási kampány sikere azon is múlik, egyáltalán kérnek-e majd belőle az emberek. A Pulzus Kutató és a Napi.hu friss, reprezentatív felmérése szerint a felnőttek 19 százaléka az első adandó alkalommal felvenné a harmadik adagot, és további 20 százalék még az idén, 8 százalék pedig jövőre, azaz 47 százalék biztosan élne a lehetőséggel. 22 százalék mondta, hogy nincs szüksége harmadik oltásra, 31 százalék pedig azt, hogy eddig sem oltatta magát. Azaz miközben a kormány javában készül a harmadik oltásokra, a magyarok közel egyharmada továbbra sem kér már az első kettőből sem.