Magukra hagyja a háziorvosokat a harmadik oltáshoz kiadott központi ajánlás

Bár a koronavírus elleni harmadik adag (úgynevezett booster) oltást már vasárnaptól lehet kérni Magyarországon, ennek részleteit hivatalosan még mindig nem tette közzé a kormány. Kedd este derült ki egy Telexhez is eljutott belső levélből, hogy a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) hétfőn megírta az egészségügyi szolgáltatóknak, melyik vakcinatípusra milyen másikat javasol harmadikként adni. A Müller Cecília országos tisztifőorvos által jegyzett és Kásler Miklós emberierőforrás-miniszter által is jóváhagyott levél azonban nem aratott osztatlan sikert a szakértők körében.

Ebben a cikkben

• először átvesszük, melyik vakcinára mit lehet választani az eljárásrend szerint;
• ezután bemutatjuk, mit szólnak mindehhez az általunk megkérdezett szakértők;
• volt, aki alapvetően elégedett az eljárásrenddel, de többen kifogásolták, hogy a veszélyeztetettek helyett mindenki kaphat harmadik oltást;
• azt sem értették, mi alapján javasolja az NNK épp ezeknek a vakcináknak a keverését;
• a döntést a háziorvosok kezébe adta a kormány, de a meghozásához nem ad valódi segítséget.

Mire mit, miből, kinek

A hivatalosan heterológ oltási sornak nevezett, a mindennapokban vakcinamixnek vagy vakcinakoktélnak is hívott oltáskeverésről a napokban részletesen is írtunk. Akkori cikkünkből kiderül, mi értelme lehet ennek az egésznek, hol próbálkoznak már vele a gyakorlatban, és milyen – egyelőre kevés – tudományos eredmény támasztja alá, hogy jobb, mint az azonos vakcinákkal végzett, azaz homológ oltás.

Nézzük előbb táblázatosan, az NNK által kiadott formában, melyik vakcinára mi adható harmadikként:

Ha ez így ömlesztve kicsit sok, akkor segítünk összefoglalni:

• Mindegyik vakcinára mindegyik másikat ajánlják, kivéve a vele azonos típusúakat. Illetve saját magát, de azt kicsit mégis, hiszen ha a többi ellenjavallt, úgy is dönthet az orvos, hogy inkább az első kettővel azonos gyártmányt választ.
• A Szputnyik V-t csak azoknak lehet adni, akik korábban is ilyet kaptak, de ennek minden bizonnyal csak annyi az oka, hogy ebből már nem nagyon maradt készleten.
• Minden vakcinatípusból többféle gyártmány érhető el itthon, kivéve az elölt (inaktivált) víruson alapulót, ilyenből csak a kínai Sinopharmot használjuk. Ezért van az, hogy míg az összes többi vakcinánál négyféle választási lehetőség van, a kínainál ötféle, hiszen itt nincs azonos típusú, amelyet kizártak volna.

Az ajánlásokon belül az oltást végző orvos dönthet arról, kinek milyen vakcinát javasol, és mint a fentiekből látszik, akkora mozgástere van ebben, hogy gyakorlatilag rá van bízva, kit mivel olt.

Legalábbis szakmailag. A levél utolsó mondata szerint ugyanis „a booster oltásokat is úgy kell megszervezni, hogy az oltóanyag-felhasználás a legoptimálisabb legyen”. Nem világos, hogy ez a kitétel mit jelent pontosan, de arra utalhat, hogy szempont azoknak a vakcináknak az előnyben részesítése, amelyekből több van raktáron. Megkérdeztük az NNK-t, hogy ilyen logisztikai okok felülírhatják-e az orvos döntését, ha válaszolnak, beszámolunk róla.

A kormány nem közöl adatokat arról, miből hány adagot használtak már el, de az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) adataiból ez látható, így – kis csúszással – tudni lehet, miből mennyi van épp raktáron:

(Többféle vakcinából is adott el vagy kölcsön az utóbbi időben a kormány, de ezek nagy része később visszajár.)

Tudjuk azt is, hogy két dózissal szerdáig 5 405 781 főt oltottak be. Ha az eljárásrendben szereplő négy hónappal is számolunk, amelynek el kell telnie a második adag felvétele óta, akkor azt látjuk, hogy április 1-ig 787 207 fő kapta meg a második oltását. (Bonyolítaná a számolást az egyadagos Janssen-vakcina, de ezt amúgy is csak április végén kezdték el használni.) Magyarul még ha minden egyes jogosult kérné és meg is kapná a harmadik oltást, akkor is bőven jutna mindenkinek három különféle típusból is.

Az viszont érdekes helyzetet szülne, ha valóban figyelembe kellene venni a választásnál, hogy „az oltóanyag-felhasználás a legoptimálisabb legyen”, és ennek jegyében a legbőségesebb hazai készlettel rendelkező kínai vakcinát kellene preferálni. Ezzel szemben a bizalom jellemzően nem volt a legmagasabb már az oltási program kezdetekor sem, az általa kiváltott immunválasz nagy arányú hiánya az idősek körében pedig feltehetően nem javított ezen.

Ennyien persze várhatóan amúgy sem fogják oltatni magukat harmadik adaggal. A Pulzus Kutató és a Napi.hu friss, reprezentatív felmérése szerint a felnőttek 19 százaléka venné fel az első adandó alkalommal a harmadik adagot, további 20 százalék még az idén, 8 százalék pedig jövőre. Azaz 47 százalék élne biztosan a lehetőséggel.

Mindent vagy semmit

Az első kardinális kérdés, hogy egyáltalán van-e szükség harmadik oltásra, és ha adunk, akkor kinek. A világ országai is megosztottak abban, hogy eljött-e már az általános harmadik oltás ideje, de a legtöbb szerint még nem. Egyelőre ezen az állásponton van az amerikai, a kanadai vagy a francia egészségügyi hatóság, illetve az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is. A harmadik oltásokat már elkezdő néhány ország közül Izraelben csak a gyenge immunrendszerűek és az eddigi oltásaikra gyenge immunválaszt adók kaphatnak, míg Oroszországban mindenki, akit legalább hat hónapja oltottak. Viszont mindkét országban ugyanazt a vakcinát adják, mint az első két körben. Az Egyesült Arab Emírségekben és Bahreinben is kaphat bárki hat hónap után, de ezekben az országokban elsősorban a Sinopharm-vakcina körüli aggályok miatt tették lehetővé a vakcinakeverést – Bahreinben konkrétan Pfizer–BioNTech-vakcinát javasolnak azoknak, akik veszélyeztetett csoportba tartoznak, és kínaival oltották őket.

Rusvai Miklós virológus a Telexnek azt mondta, szerinte a priorizálás hiánya nem probléma. „Nem kell senkit előrevenni, mert vakcinabőség van. Bár az lenne a gondunk, hogy sorban állnak az emberek, mint áprilisban a Pfizer-oltásnál!” – mondta, utalva arra, hogy az oltakozási hajlandóság az utóbbi hónapokban erősen lelohadt. Szerinte kockázata olyan értelemben nincs a harmadik oltásnak, hogy az immunrendszert túlterhelni nem lehet vele, tehát ha valakinek van is még ellenanyag a szervezetében, ártani nem fog neki egy újabb oltás, csak még erősebb lesz tőle az immunitása. „Lehet, hogy nincs rá szükség, de ártani nem árthat. Amikor nagy hőség van, azt mondják, hogy akkor is igyál, ha nem vagy szomjas.”

Falus András immunológus egészen máshogy látja ezt a kérdést, szerinte csak azért nem érdemes oltani, mert van mivel. Már csak azért sem, mert ez az esetleg később valóban szükségessé váló oltásoktól veszi el az emberek kedvét és bizalmát. Neves hazai szakemberek egy csoportja – köztük Falus is – a napokban közös közleményben állt ki amellett, hogy az általános népesség harmadszori oltása egyelőre nem prioritás. Ehelyett inkább a még teljesen oltatlanok vonakodását kéne megérteni, és lehetőség szerint őket meggyőzni és beoltani, majd a kínai Sinopharm-vakcinával oltott, elégtelen immunválaszt produkáló idősek helyzetét megnyugtató módon tisztázni egy harmadik oltással.

Ilyen jellegű priorizálás azonban a magyar eljárásrendben egyáltalán nincs.

Maga Orbán Viktor is azt mondta a harmadik oltások lehetővé tételének bejelentésekor, hogy „az a típusú oltási rend, hogy először ilyen idősek, aztán másik korosztály, ilyen nincsen”. Müller Cecília levelében szerepel ugyan, hogy a harmadik oltás „elsősorban a sérülékeny, a Covid-19 megbetegedés szempontjából kockázati csoportok részére, idősek, krónikus betegségben szenvedők, elhízottak, immunszuprimált személyes számára megfontolandó”, de ez az egyetlen utalás arra, hogy egyes csoportoknál esetleg indokoltabb lehet. Viszont egyik ilyen csoportnak sem ad prioritást, nem teszi lehetővé, hogy például az idősek előbb foglaljanak időpontot.

A kínai vakcina kérdéséről pedig az eljárásrend nem csak nem vesz tudomást, hanem kifejezetten ajánlja a Sinopharm oltóanyagát mindegyik másikra. És mivel semmiféle életkori bontás, priorizálás nincs, ez a 60 év felettiekre is vonatkozik. Persze mivel az orvos dönt, kinek mit ajánl, lehet azt mondani, hogy akinél fennáll az esélye annak, hogy nem alakít ki nála védettséget a kínai vakcina, annak majd egyszerűen mást ajánl – és talán a kormány pont abban bízhat, hogy az orvosok ezzel megoldják ezt a hivatalosan nem létező problémát.

Nem világos ugyanakkor, hogyan fog kinézni annak eldöntése, ki kap harmadik oltást. Az NNK-levél elején azt írja a tisztifőorvos, hogy „lehetővé válik a térítésmentes booster oltás az alapimmunizáltak közül azok részére, akik ezzel élni kívánnak”. Ez azt sugallja, hogy bárki, aki jelentkezik, megkaphatja. Később azonban azt írja, „a booster oltás alkalmazásáról az oltóorvos dönt, szükség esetén konzultálhat a kezelőorvossal”. Az ezzel kapcsolatos tisztázó kérdésünket is elküldtük az NNK-nak.

Miért pont ezeket lehet keverni?

A Telexnek nyilatkozó szakértők közül többen is kifogásolták, hogy az eljárásrendről szóló levélben semmiféle tudományos hivatkozás nem szerepelt a vakcinakeverésekről szóló döntések alátámasztására. Felmerülhetne, hogy az eljárásrend nem az a formátum, amelybe ilyen linkeket pakolgatnak, de ennek ellentmond, hogy egy mégis szerepel benne: az ECDC júniusi kockázatértékelése arról, hogy a delta variáns fertőzőképesebb, és a fertőzések egyre nagyobb arányáért lesz felelős. (Erről egyébként a megjelenésekor mi is beszámoltunk.)

Ezen kívül azonban semmilyen más hivatkozás nincs, így semmi nem derül ki arról, hogy mi alapján döntöttek az egyes vakcinák párosítási lehetősége mellett. Pedig azt maga a levél is megjegyzi, hogy a harmadik adagokkal, „illetve a különböző technológiával előállított vakcinák kombinálásával kapcsolatban eddig nagyon kevés tapasztalat áll rendelkezésre, de folyamatosan jelennek meg az ezzel kapcsolatos kutatási eredmények”.

A két legnagyobb ilyen vizsgálat a brit Com-CoV és a spanyol CombiVacS, ezeket a korábbi cikkünkben részletesebben is bemutattuk. Néhány napja jelent meg egy német vizsgálat eredménye is. Szinte mindegyik vizsgálatban a vektorvakcinák és az mRNS-vakcinák kombinálását vizsgálják, ezen belül is leggyakrabban az AstraZeneca-vakcinára adott valamilyen mRNS-vakcina hatását. (A Szputnyik V és az AstraZeneca-vakcina keverésével folynak még vizsgálatok Oroszországban, de ez számunkra kevésbé érdekes, mert mindkettő vektorvakcina, a magyar eljárásrend pedig egyetlen dolgot zár ki: az azonos típusú vakcinák keverését.)

Ezek a vizsgálatok egyébként mind az immunválaszt mérik, szemben a vakcinák eredeti klinikai vizsgálataival, amelyekben a megbetegedéseket figyelték. Így a homológ és heterológ oltási sorok hatásossága közvetlenül nem hasonítható össze – bár az erősebb immunválasz természetesen arra enged következtetni, hogy a vakcinakoktél által a betegség ellen kialakított védelem is erősebb lehet. Azt is érdemes megjegyezni, hogy az eddig végzett vizsgálatok túlnyomó többsége nem a harmadik adagos vakcinakoktélok lehetőségét vizsgálta, hanem a kétadagos keverékekét.

Az ECDC néhány napja kiadott jelentése [pdf] is megjegyzi, hogy az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) jelenleg csak a homológ oltási sorokat ajánlja. Hozzáteszik azonban azt is, hogy ennek ellenére több tagországban is alkalmazzák már a vakcinakeverést, jellemzően úgy, hogy az AstraZeneca-vakcina első adagjára Pfizer–BioNTech- vagy Moderna-vakcinát adnak másodikként.

„A jelenlegi tudományos bizonyítékok alapján arra lehet számítani, hogy ezek a megközelítések biztonságosak, és kielégítő immunválaszt váltanak ki a Covid-19 ellen”

– írják, de hozzáteszik, hogy továbbra is korlátozottak vagy teljesen hiányoznak a bizonyítékok arról, hogy a heterológ oltási sorok mennyire hatékonyak bizonyos csoportoknál, illetve a variánsok ellen. Azt is megjegyzik, hogy akár egyforma, akár kevert oltási sorról beszélünk, a harmadik adagok hatásáról is kevés még az adat. Az ECDC szerint elsősorban akkor lehet szerepe a vakcinakeverésnek, ha ellátási gondok miatt ütközne akadályba, hogy valakinek ugyanazt adják másodszorra, mint elsőre, illetve ha valamilyen biztonsági okból – például súlyos mellékhatás miatt – nem akarják másodszorra ugyanazt adni.

Rusvai Miklós szerint az eljárásrend szakmai szempontból teljesen rendben van. Pozitívumként értékelte, hogy a gyártók üzleti érdekei ellenében, minden esetben heterológ oltási sort javasol az eljárásrend. „Régen mondjuk, hogy a vakcinakeverés immunológiai szempontból jobb, mint ha ugyanazzal a vakcinával kapja valaki a harmadik oltást” – mondta, hozzátéve, hogy bár az immunválasz erősebb ilyenkor, jellemzően a szokásos oltási reakciók, mint a szédülés, fejfájás, hányinger, helyi fájdalom, hőemelkedés és hasonlók is nagyobb arányban vagy súlyosabban jelentkezhetnek.

Falus András viszont több konkrét szempontból is kifogásolta az eljárásrendben olvasható párosításokat. Amellett, hogy a kínai vakcinát nem ajánlaná, óvatosabban bánna a vektorvakcinákra adott újabb vektorvakcinákkal is, a bennük használt adenovírus ellen esetlegesen kialakuló védettség miatt. (Bár különféle adenovírust tartalmazó vakcinák keverésénél ez kevésbé jelenthet problémát, illetve az AstraZenecának van már arra utaló vizsgálata, hogy akár ugyanabból a típusból is működhet a harmadik adag.) Falus szerint mRNS-vakcinára nyugodtan lehetne harmadikra is mRNS-t adni – de azt is csak akkor, ha szükséges valamilyen okból, nem általánosan.

A téma képlékenységét jól mutatja, hogy a Pfizer–BioNTech-vakcináról épp szerdán derült ki két fontos új eredmény is. Az egyik, hogy ugyanebből egy harmadik oltás az immunvizsgálatok alapján jelentősen erősebb védelmet nyújthat a delta variáns ellen. A másik, hogy bár a védelem a második adag felvétele utáni hat hónappal valamelyest csökkent, még így is nagyon magas. Ez a második eredmény arra utal, hogy nincs még szükség harmadik adagra – a másik pedig arra, hogy ha mégis jön a harmadik oltás, akkor nem feltétlenül kell keverni, mert most már konkrét adat van arról, hogy anélkül is elég jelentős plusz védelmet ad.

A Telexnek egy – a téma érzékenysége miatt névtelenséget kérő – virológus is azt mondta, hogy bár az eljárásrendben azt írják, hogy a kevert vakcina jobb hatást ad, erre tudomása szerint valójában csak az AstraZeneca és mRNS-vakcinák kombinálásából van meggyőző adat. Márpedig azt lenne érdemes keverni, amiről van adat és bizonyíték.

„Nem tudni, kikkel egyeztettek erről, mert a szakmában ez az álláspont a fő csapásirány. Megint hiányzik a nyílt kommunikáció. Legyen leírva, mi alapján mondják, amit mondanak”

– tette hozzá.

A Telexnek az eljárásrendet kritizáló több szakértő is furcsállta, hogy nem derül ki, kik állították azt össze, milyen szakértők javaslatai alapján dőlt el, hogy melyik vakcina mivel keverhető, illetve hogy nem állítanak fel oltási prioritást. Az eljárásrend kiszivárgása előtti napon az Emberi Erőforrások Minisztériuma egy közleményben annyit elárult, hogy az eljárásrendet „a Nemzeti Népegészségügyi Központ, az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészégügyi Intézet, a Dél-pesti Centrumkórház , az Országos Korányi és Pulmonológiai Intézet szakmai vezetői, virológusai, a Szakmai Kollégiumi Tagozat képviselői” állították össze. Azt nem tudni, hogy a kormány elé terjesztett javaslat minden pontban megegyezik-e azzal, amit végül elfogadtak, de mivel a minisztériumi közlemény az eljárásrend kidolgozásáról hétfőn jelent meg, a kedden kiszivárgott levél pedig szintén hétfői dátumú, feltehetően nem nagyon változtattak rajta.

Megkérdeztük az NNK-t arról is, hogy milyen tudományos eredmények alapján született döntés a különféle vakcinák kombinálási lehetőségeiről, illetve mely szakértők vettek részt ennek a kidolgozásában.

Magukra hagyva

A hatóságok nem siették el a harmadik oltás ügyében döntési helyzetbe hozott háziorvosok tájékoztatását. Bár Orbán Viktor már két hete, július 16-án bejelentette, hogy jön a harmadik oltás, sőt Kásler Miklós már 13-án erről beszélt, az augusztus 1-től élő lehetőség részleteit az egészségügyi szolgáltatóknak csak július 26-án küldték meg. Nyilvánosan, a lehetőséggel élni tervezőknek pedig cikkünk megjelenéséig sem tették közzé.

A Népszava kedd reggel azt írta, hogy a későn érkező eljárásrend és a szűkös határidő miatt több háziorvosoknak már azelőtt rendelnie kellett vakcinát, hogy tudta volna, mi alapján kellene választania. A praxisok hetente jelezhetik a kormányhivataloknak a vakcinaigényüket, a fővárosban például a hét közepéig lehet leadni a jövő hétre szükséges rendelést. De mivel a betegeikkel még senki nem közölte a részleteket, ők sem tudják, miből mennyit kérjenek – mondta a lapnak egy háziorvos.

Ahogy korábbi cikkünkben már jeleztük, a kormány a harmadik oltások terén újra a háziorvosokra – és más oltóorvosokra – hárítja a felelősséget. Azzal, hogy az ő kezükbe adja az oltás típusának megválasztását, nagyobb mozgásteret ad nekik, ami pozitívum. Másfelől viszont nem az egyes háziorvosok kompetenciája, és nem is az ő felelősségüknek kéne lennie, hogy kövessék és értékeljék a javában folyó klinikai vizsgálatok folyamatosan érkező eredményeit. Márpedig ebben az eljárásrend nem sok segítséget ad, hiszen hiába részletezi, melyik vakcinára mit lehet adni, ahogy fentebb is jeleztük, valójában szinte mindenre mindent.

„A háziorvosok nem kaptak konkrét segítséget, miközben vasárnaptól kezdve meg fogják rohamozni őket a betegek. A táblázatban gyakorlatilag az van, hogy csinálj, amit akarsz, szinte mindent lehet mindennel, semmitmondó. Sokkal konkrétabb menetrenddel kéne segíteni őket”

– mondta Falus András. Ő azt is hiányolja, hogy az eljárásrendnek nem része, hogy a kínai vakcinával oltottaknál megmérjék a semlegesítő antitestek szintjét, és ez alapján döntsenek a harmadik oltás szükségességéről.