„Többségében idős, krónikus betegek” – hány életévet vesztettünk a járvány miatt?

A koronavírus-járvány tavaly őszi második hullámától kezdve nagy viták övezik Magyarországon azt a kérdést, hogy mennyire számít súlyosnak a hazai halálozási adat, és milyen mérőszám alapján lehet egyáltalán lefolytatni ezt a vitát. Kézenfekvő a halálesetek számának figyelése, ennek az értelmezését viszont definíciós és módszertani problémák nehezítik. De még ha tökéletesen és ellentmondásoktól mentesen lehetne is meghatározni, hányan haltak meg a járvány miatt, akkor is lenne egy probléma: nem biztos, hogy a halottak száma elég jó mérőszám, hiszen egyáltalán nem mindegy, hogy valaki egészséges fiatalként vagy beteg idősként hal bele a koronavírus-fertőzésbe.

Ezért szokás a helyzet árnyalására egy másik mérőszámot használni: az elvesztett életéveket. Ennek a lényege az, ami a nevéből is sejthető: nem pusztán azt nézzük, hogy hány ember halt meg, hanem azt is számításba vesszük, hogy hány évesek voltak, és várhatóan mennyi ideig éltek volna még, ha nem fertőződnek meg. Ezzel az életkori súlyozással pontosabb képet kaphatunk arról, hogy mekkora népegészségügyi terhet jelent a járvány. Azonban az elvesztett életévek számolása sem problémamentes.

• Ebben a cikkben bemutatjuk, mik ezek a problémák, hogyan lehet kezelni őket, mi nehezíti az eredmények értelmezését, és miért hasznos mégis az elveszett életévek kiszámolása.
• Azt is megmutatjuk, hogy hány életév veszett el Magyarországon a koronavírus-járvány miatt.
• Ebben Ferenci Tamás biostatisztikus, az Óbudai Egyetem docense lesz segítségünkre, aki kiszámolta ezt a járványspecifikus életévveszteséget. Az erről szóló tanulmánya a közelmúltban jelent meg a világ egyik legrangosabb epidemiológiai szaklapjában, a European Journal of Epidemiology folyóiratban.
• Az eredményeiből kiderül az is, hogy bár a hivatalos kommunikáció lépten-nyomon hangsúlyozza, hogy a halálos áldozatok többsége krónikus beteg volt, ennek nincs nagy szerepe az elveszett életévek számában.

Ezeknek a bizonytalanságoknak a kiküszöbölésére szokták használni a többlethalálozások számát, azaz hogy egy korábbi időszak halálozási átlagához képest mennyivel haltak meg többen a járvány idején. Ez a definíciós problémákat valóban zárójelbe teszi, de azért megvannak a maga gyengeségei. Hiszen az, hogy járvány nélkül hányan haltak volna meg, csak egy becslés, ami a járvány előtti időszaktól időben távolodva ráadásul szükségszerűen pontatlanabbá is válik. Emellett a járvány közvetett hatásait sem képes elkülöníteni. Ilyen indirekt negatív hatás lehet például, ha részben leáll az egészségügy, megnehezedik más betegek ellátása, elmaradnak szűrések, és így tovább – ez mind megemelheti más halálokok előfordulását. De ugyanígy megnőhet például az öngyilkosságok száma az izoláció, a lezárások miatt elvesztett munkahelyek és egzisztenciák miatt. Ugyanakkor a járvány indirekt pozitív hatása lehet például, hogy a higiéniai szabályok, a távolságtartás és a maszkviselés jól jön a többi légúti fertőzés, például az influenza elleni védekezésben is, tehát az ezekből adódó haláleset kevesebb lehet. De akár még az autóbalesetek áldozatainak száma is csökkenhet, mert kevesebbet autózunk a járvány miatt.

A halálozás különféle mérési módjait egyébként a magyar kormányzati kommunikáció is előszeretettel váltogatja az aktuális politikai érdekek mentén:

• Tavaly ősszel, a második hullámban, amikor itthon is emelkedni kezdett a fertőzöttek száma, Orbán Viktor miniszterelnök azt mondta, hogy a sikeres védekezés mutatója nem a fertőzöttek, hanem a halálesetek számának alacsonyan tartása.
• Amikor aztán az őszi járványhelyzet romlásával egyre többen haltak meg itthon, a kormány azt kommunikálta, hogy a védekezés sikeres, mert a lakosságarányos halálozásban a középmezőnyben vagyunk. Csakhogy a járvány eleje óta számolt összhalálozást nézték, ami az enyhe első hullám miatt nem adott pontos képet az aktuális helyzetről. Szemben a napi új halálesetekkel, amelyben már akkor is rosszul álltunk.
• Tavasszal, a harmadik hullám idejére már annyit romlott a helyzet, hogy ebben az összhalálozási kategóriában is a legrosszabbak közé tartoztunk. Onnantól kezdve a kormány kommunikációja arra állt át, hogy a járványban meghaltak száma torzít a definíciós különbségek miatt – ez a szempont korábban, amíg jól álltunk a halálozási számban, nem merült fel –, és reális képet a többlethalálozási mutatóból lehet kapni.
• Előbb azonban az derült ki, hogy ezeknek a definíciós különbségeknek a szerepét erősen eltúlozta a kormány, majd az is, hogy még az általuk mérvadónak kijelölt többlethalálozásban is az európai országok között a legrosszabb harmadban található Magyarország.
• Mivel a használt mutatót már nem volt hova cserélni tovább, ezután a viszonyítási alapot változtatták meg: Gulyás Gergely Miniszterelnökséget vezető miniszter közölte, hogy bár Európában tényleg a legrosszabb harmadban vagyunk, ha csak a közép-kelet-európai országokhoz viszonyítunk, már nem is annyira rossz a helyzet.

Azonban mind a covidos halálesetek száma, mind a többlethalálozás figyelmen kívül hagy két kulcsfontosságú szempontot: a halálos áldozatok életkorát és egészségi állapotát. Azaz nem tesz különbséget a többféle krónikus betegségben szenvedő, idős, illetve az egészséges, fiatal áldozatok között. Holott előbbiek várhatóan a koronavírus-fertőzés nélkül is csak néhány további évet éltek volna, míg utóbbiak életét jelentősen megrövidíthette a Covid–19.

Természetesen nem arról van szó, hogy az idős és beteg áldozatok ne jelentenének súlyos egyéni és társadalmi veszteséget a járványban, vagy hogy a fiatalok élete többet érne. De a járvány pusztításáról akkor kaphatunk teljesebb, a társadalmi és gazdasági terhet jobban mutató képet, ha ezekkel a szempontokkal is számolunk. Bár a haláleseteket a hivatalos kommunikáció hajlamos azzal relativizálni, hogy „többségében idős, krónikus beteg honfitársaink” haltak meg a Covid–19-ben, ezeknek a tényezőknek a tényleges hatását a megfelelő számítások elvégzése nélkül nem tudhatjuk. Ezért szokás egy másik mérőszámot is használni: az elvesztett életévek számát, azaz hogy a halálos áldozatok összesen hány évet éltek volna még, ha nem haltak volna bele a fertőzésbe.

Mindez nem puszta elméleti okoskodás és statisztikai bűvészkedés. A járványtól függetlenül is sok szempontból fontosabb, hány életévet vesztettünk egy-egy betegség miatt, mint az, hogy az emberek hány százaléka halt bele az adott betegségbe. „A haláloki statisztikából például az látszik, hogy sokkal többen, több mint ötször annyian halnak meg sztrókban, mint öngyilkosságban. De ha azt nézzük meg, hogy hány életév veszett el miattuk, akkor helyet cserélnek: a sokszorosan hátrébb lévő öngyilkosság miatt nagyobb az életévveszteség, mint a sztrók miatt. Ami érthető is, ha arra gondolunk, hogy melyik halálok milyen korcsoportot érint tipikusan. A népegészségügyi erőforrások allokációja szempontjából például, sok egyéb szempont mellett, ez is fontos információ, ha el kell döntenünk, hogy sztrókprevencióra költsünk inkább, vagy az öngyilkosságok megelőzésére” – magyarázta Ferenci Tamás.

Tegyük hozzá, hogy vannak olyan szempontok is, amelyek itt kiesnek a rostán, de attól még fontosak, például a felgyógyuló, de súlyos betegségen átesettek egyéni szenvedése, a maradványtüneteik, a betegségek által az egészségügyi ellátórendszernek okozott terhelés, illetve az egyéb kezelések emiatti esetleges elmaradásának következményei – sok-sok olyasmi, amik a teljes képet még tovább árnyalják, de itt most nem térünk ki rájuk.

Ez is gyakran használt módszer, de a másik megközelítés még árnyaltabb képet ad, már csak azért is, mert nem hagyja figyelmen kívül az adott életkort – a példánkban a 70 évet – már túllépett emberek halálozását sem. Ez a másik módszer nem egy fix értékhez viszonyít mindenkit, hanem megpróbálja mindenkire egyénileg megbecsülni, hogy neki személy szerint mennyi lett volna a várható hátralevő élettartama – hiszen a halálával ez veszik el. Ennek kiszámításához az úgynevezett halandósági táblát használja. Ez minden országra nyilvánosan elérhető, és a meghaltak életkorából kiindulva, életévenként mutatja meg, hogy az adott korban mekkora a halálozási kockázat. Tehát például azt, hogy aki megéri a 10 éves kort, mekkora eséllyel fogja megérni a 11 évet, mekkorával a 12-t, és így tovább. Ezek alapján ki lehet számolni, hogy ha valaki megért egy adott életévet, mennyi a hátralevő életéveinek a várható száma.

Fontos, hogy itt nem egy előre meghatározott és egész életben fix számról van szó, hanem egy évenként változó értékről. Azaz például 50 éves korban a várhatóan hátralévő életévek száma egyáltalán nem ugyanannyi, mint ha a nullaéves korban várható évek számából kivonnánk ötvenet, hanem mindig több annál (2019-ben például 28 év volt Magyarországon, noha a születéskor várható élettartam csak 76 év volt): ha valaki már megérte az 50 éves kort, akkor jobbak az életkilátásai, mint születéskor, hiszen a születéskori kilátásoknál figyelembe kell venni azokat is, akik az egyéves korukat sem fogják megérni, illetve mindenki mást, aki 50 éves kora előtt hal meg – az 50 évesek ezt már biztosan megúszták. Ezért a várhatóan hátralévő életévek száma mindig pozitív, még a nagyon idős embereknél is. „Az, hogy mennyit fogok várhatóan még élni úgy, hogy ebben a pillanatban élek, nem lehet nulla vagy negatív, mert akkor halott lennék” – érzékeltette Ferenci Tamás.

De nézzük, hogy néz ki mindez a konkrét magyar adatokkal! Ferenci Tamás a magyarországi halandósági táblát vette alapul, amelynek a legfrissebb kiadása még a járvány előtti állapotot tükrözi, és egy összesített adat, tehát nem különbözteti meg a különféle betegségek hatását, egyedül a nemet veszi figyelembe (azaz van külön férfi és női tábla). Mivel a járvány magyarországi áldozatairól részletes adatokat, például az életkorukat is közi az operatív törzs, pontosan kiszámolható:

Az már jóval nehezebb kérdés, hogy ezt a számot pontosan hogyan is lehet, pláne hogyan érdemes értelmezni, azaz hogy ez sok vagy kevés-e – de erre még a cikk végén visszatérünk. Előbb azonban nézzük meg, hogy az alapbetegségek milyen súllyal esnek latba ennek az életévveszteségnek a felhalmozásában!

(A tanulmány a május 12-i állapotról szól, addig 28 970 haláleset következett be. Mivel az alapbetegségek hatásának kiszámításához szükséges adatok csak az 50 év felettiekről álltak rendelkezésre, így csak azzal a 27 837 áldozattal számolt, akik 50 év felettiek voltak, de mint látható, ez fedi a halálozások túlnyomó részét.)

Bár a kifejezés intuitív alapon helyesnek tűnik, sokakban válthat ki ellenérzést, mert olyan, mintha relativizálná a halálozás súlyát, azt sugallva, hogy akik meghaltak, nagyrészt már amúgy is meghaltak volna rövid időn belül. Ezért tanulságos megnézni, hogy a járvány alatt hány életév elvesztéséhez járultak hozzá azok a bizonyos alapbetegségek. Az világos, hogy a krónikus betegek életkilátásai rosszabbak, mint az egészséges társaiké. De vajon ennek számszerűen mekkora a hatása?

Ennek a vizsgálatát az teszi lehetővé, hogy a járvány áldozatairól szokatlanul részletes adatokat közöl az operatív törzs: a nemük és az életkoruk mellett az alapbetegségeiket is felsorolják. Ez azért szokatlan, mert a magyarországi járványadatok közlése nemzetközi összehasonlításban kifejezetten problémás, onnantól kezdve, hogy gyakran szinte feldolgozhatatlan formában (például táblázat helyett képként) tesznek közzé adatokat, egészen odáig, hogy sok fontos adatot nem is adnak ki (például a fertőzöttek életkori, nemi eloszlása, a halálesetek és a tesztek területi adatai, a kórházi kezelések kimeneti adatai), vagy csak nagyon esetlegesen. És amikor mégis, akkor is olyan átláthatatlanul, hogy az több kérdést vet fel, mint amennyit megválaszol. Az ebből adódó anomáliákról például ebben a decemberi cikkben írtunk részletesebben, de jó példa a vakcinák hatékonyságáról szóló táblázat esete is (amelynek ráadásul még az elvileg ugyanarról szóló, szintén hivatalos, későbbi adatok is ellentmondanak).

Ilyen szempontból tehát kivételt jelentenek az áldozatokról közölt adatok, ami a kutatóknak ugyan jól jön, de kicsit már a ló túloldala, adódott is már abból probléma, hogy a túlságosan részletes, egyénekre és – a napi közlés miatt – dátumra lebontott adatok alapján könnyen azonosíthatóak voltak egyes áldozatok, akikről így érzékeny egészségügyi adat vált nyilvánossá (például hogy valaki alkoholos májbetegségben szenvedett). Egy másik szempontból azonban ezek az adatok is beleillenek a sorba: olyan módon tették közzé őket, hogy az jelentősen megnehezíti a feldolgozásukat. A társbetegségek strukturálatlan formában vannak feltöltve, ugyanazon betegségek neve következetlenül, többféle formában is szerepel, ráadásul gyakran elírásokkal is tarkítva. Ferenci Tamás egy másik írásában példaként említi, hogy a magasvérnyomás-betegséget 24 különböző formában sikerült leírni a listában. Ferenci szerint ez a probléma azért állhat egyáltalán elő, mert már az adatbevitel sem strukturált formában történik: a kórházaknak nem egy egységes kódot kell jelenteniük, vagy egy listából kiválasztani az adott betegséget, hanem egyesével, kézzel be kell írogatni mindent. Ez hatalmas adminisztratív pluszteher az amúgy is agyonterhelt kórházaknak, ráadásul kiapadhatatlan hibaforrás, és a végén az így kapott adatbázist csak hatalmas munka árán lehet bármire használni, és úgy sem tökéletesen. „Arra, hogy ki és miért gondolta úgy, hogy ez egy jó megoldás, semmiféle racionális magyarázatom nincsen” – tette hozzá a biostatisztikus.

Ferenci bonyolult szövegfeldolgozási eszközökkel tudta elérni, hogy egyes konkrét társbetegségek fennállását, ha nem is tökéletesen, de be lehessen azonosítani betegenként. Ez azért fontos, mert teljesen máshogy néz ki egy cukorbeteg, rákos ember várhatóan hátralévő élettartama, mint egy egészségesé, így az elvesztett életéveinek a száma is kevesebb lesz, ha meghal Covid–19-ben. Hiába tudjuk azonban, hogy egy halálos áldozat milyen társbetegségekben szenvedett, még mindig van egy olyan probléma, hogy nincs az alapbetegségekre lebontott halandósági tábla, és pláne nincs olyan, ami a különféle betegségek kombinációjára vonatkozik.

Az erre a célra használható hazai adatok híján Ferenci egy skót tanulmányt hívott segítségül. Ebben a szerzők megnézték, hogy az 50 év feletti skótok körében a különféle társbetegségek fennállása hogyan hat a túlélési esélyre. 11 olyan társbetegséget választottak ki, amelyeknek a fennállását Covid-kockázatnak ítélték: pitvarfibrilláció, rák, krónikus májbetegség, krónikus veseelégtelenség, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), demencia, cukorbetegség, szívelégtelenség, magas vérnyomás, iszkémiás szívbetegség és agyi érkatasztrófa (sztrók). Az adatok alapján pedig megalkották az ezekben a betegségekben szenvedők túlélési modelljét.

Ferenci ezt a túlélési modellt eresztette rá a magyar adatokra, persze a hazai helyzethez igazítva, hiszen a skót lakosságnak krónikus betegségek nélkül is más (egyébként jobb) a túlélési esélye. Ezzel a magyarított modellel már ki lehetett számolni a várhatóan hátralévő évek számát a különféle társbetegségekben és azok tetszőleges kombinációjában szenvedőkre is. (A módszer korlátja, hogy csak 11 társbetegséget vesz figyelembe, illetve hogy nincs információ ezek egyéni súlyosságról.)

Miután tehát jelentős pluszmunkával, de megvan a magyarországi áldozatok köréből ez a 11 társbetegség, már rá lehet ereszteni a magyarított skót modellt, és megkapjuk, hogy a Covid–19 miatti magyarországi életévveszteség a krónikus betegségeket is figyelembe véve 256 043 év.

Bár itt is érvényes, hogy maga a megkapott szám értelmezése nem magától értetődő, ezt a problémát itt zárójelbe teszi, hogy a két szám – azaz az általános, illetve a társbetegségek figyelembe vételével számolt életévveszteség – már közös nevezőn van, azaz közvetlenül összehasonlíthatók. Ebből pedig világosan látszik, hogy ennek a tényezőnek a szerepe jóval kisebb, mint gondolnánk:

Tehát az életévveszteség az alapbetegségek tükrében valóban kisebb, de egyáltalán nem olyan drámaian, mint amit a naponta hallott „többségében idős, krónikus beteg” fordulat sugall.

Rendkívül fontos hangsúlyozni, hogy nem arról van szó, hogy a krónikus betegségeknek nincs szerepük abban, hogy a járvány mekkora pusztítást végez. Épp ellenkezőleg: ezek fontos kockázati tényezők, így ha sok ilyen beteg van egy országban, az nagyon megnövelheti a halálozások számát. Ilyen értelemben tehát nagyon is hozzájárulnak a krónikus betegségek a járvány miatti életévveszteséghez, hiszen több halotthoz vezetnek. Az azonban teljesen más kérdés, hogy pusztán amiatt, hogy a járványban meghaltak többsége krónikus beteg, még nem lesz lényegesen kisebb az életévveszteség adott számú halott mellett. Ennek az oka az, hogy a krónikus betegeknek – szerencsére – nem annyival rosszabbak az életkilátásaik, mint amit a hivatalos kommunikáció sugall. Ahogy Ferenci fogalmaz: a krónikus betegségek a halottak számát megnövelik, de az egy halottra jutó életévveszteséget csak kis mértékben csökkentik.

Szükség lenne tehát egy olyan referenciaértékre, amelyhez minden eltérés, így a járványban elvesztett évek száma is mérhető lenne. Egy ilyen mérce meghatározására vannak is próbálkozások: foghatjuk a halandósági táblát, és megnézhetjük, hogy mekkora életévveszteség keletkezne, ha mindenki pontosan a tábla szerint – azaz az országos átlagot követve – élné le az életét. Ha semmilyen speciális körülmény nem játszik közre, akkor ennyi életév veszik el a magyar populációban. Ezt szokás az életévveszteség normájának nevezni.

„És itt jönnek az interpretációs nehézségek, mert ha kiszámoljuk ezt a normát a magyar adatokból, akkor az derül ki, hogy ez az érték nagyobb, mint a járványnak betudható veszteség. Ami elég bizarr első hallásra: akkor a járványban elhunytak még jobban is járnak, mint az átlag magyar?” – magyarázta Ferenci Tamás.

Számszerűsítve: a 293 519 összesen elveszett életév azt jelenti, hogy átlagosan minden Covid–19-ben meghalt betegre jut 10,5 év veszteség, ha pedig figyelembe vesszük a társbetegségeket is, akkor ez lemegy 9,2 évre. A magyar norma viszont 11,1 év. Azaz úgy néz ki, mintha a járványban meghaltak kevesebb évet vesztettek volna az életükből, mint ami az átlagos, járvány előtti veszteség.

„A gond nagyon egyszerű: az intuíciónk félrevisz. Az ugyanis azt mondja, hogy az életévveszteségből vonjuk ki a normát – hiszen az az átlag, minket pedig az érdekel, hogy a »szokásos« feletti-e egy halálok jelentette veszteség. Csakhogy ez nem így van. Egyszerű példaként képzeljünk el egy sorozatgyilkost, aki csak 90 év feletti embereket öl meg. Ha elfogadnánk a fenti számolást, akkor ebben a példában azt kapnánk, hogy a sorozatgyilkos működése jótékony hatású a népegészségügyi helyzet szempontjából, hiszen a 90 év felettiek relatíve kevés évet vesztenének, így a norma levonása után negatív számot kapnánk” – érzékeltette Ferenci a helyzet abszurditását. Ez nyilvánvalóan nincs így, de akkor mi a magyarázat erre a meglepő jelenségre?

Ferenci szerint az életévveszteség pontos értelmezése jelen pillanatban is nyitott tudományos kérdés, de a választ abban az irányban érdemes keresni, hogy a norma egy bizonyos hányadát vonjuk csak le az aktuális értékből. Azaz a járvány példájánál maradva: a járvány miatt átlagosan elvesztett 9,2 évből a normának tekintett 11,1 év mekkora részét kell levonni ahhoz, hogy pontos képet kapjunk a járvány súlyáról? A választ kereső kutatók szerint ez attól függ, hogy mennyire biztosan tudjuk egy adott oknak betudni a halálokat.

„Ha egyértelműen és vitán felül hozzárendelhető egyetlen okhoz a halálozás, akkor nem kell levonni semmit sem – ez a sorozatgyilkosos eset. De ha semmilyen ötletünk nincs a halál mechanizmusára vonatkozólag, csak hasraütésszerűen megvizsgálunk egy okot, mondjuk hogy a rendszeresen narancslét ívók körében mennyi az életévveszteség, és ebből következik-e, hogy a narancsléivás korai halált okoz, akkor le kell vonni a teljes normát. Az viszont jelenleg is nyitott kérdés, hogy a mostani helyzetben hol vagyunk a »sorozatgyilkos által megöltek« és a »rendszeresen narancslét ivók« között, azaz mennyire tudjuk egyértelműen hozzárendelni a halált a járványhoz, és az elvesztett életévekből a norma mekkora részét kéne levonni” – magyarázta Ferenci.

Akkor mi volt az értelme ennek az egész számolgatásnak? Két dolog. Az egyik, hogy az mindenképp megállapítható belőle, hogy a társbetegségek szerepét hajlamosak vagyunk túlértékelni, hiszen ehhez elég összehasonlítani a velük és a nélkülük számolt életévveszteséget. Emellett Ferenci szerint az is a célja volt ezzel a tanulmánnyal, hogy serkentse a életévveszteség értelmezésével kapcsolatos tudományos diskurzust, hogy a gyakorlatban is használható eredmények szülessenek a mutató megfelelő alkalmazásáról.

Az elvesztett életévek száma pontosabb mércéje lehet a járvány pusztításának, mint a halálesetek puszta száma, csak az a gond vele, hogy egyelőre még nehezebben értelmezhető. Ha azonban a fenti módszertani problémákat sikerül megoldani, akkor olyan mutatót nyerhetünk, amely mentes a „többségében idős, krónikus beteg” típusú kijelentések szubjektivitásától, és teljeskörűbben írja le egy járvány társadalmi és népegészségügyi terhét.