Cinikus játék a kötszerszámlákkal

Az év végével nemcsak a Reszkessetek, betörők! és a Diótörő szezonja érkezik el menetrendszerűen, hanem a kórházak adóssága köré épülő passiójátéké is. A cselekmények sorát mindenki betéve ismeri. Kezdődik azzal, hogy november vége felé az orvosi eszközöket és anyagokat szállító cégek érdekképviseletei megkondítják a vészharangot egy-két pátoszos sajtóközlemény és válságtanácskozás formájában.

Jelzik, hogy a kórházakkal szembeni lejárt követeléseik összege év végére meg fogja haladni az 50 milliárdot is. Elmondják, hogy írtak már levelet az Emminek, a BM-nek, a PM-nek és a Miniszterelnökségnek is, mind hasztalan. Finoman fenyegetőznek is, miszerint a kifizetések további késlekedése a „bizalmat áshatja alá” azon szállítók körében, „akiken egy tomboló járvány idején a betegellátáshoz szükséges eszközök gyors rendelkezésre bocsátása múlik”.

A kormánynak címzett nyilvános üzengetést követően két lehetséges út kínálkozik: az egyenes és a kacskaringós.

• Az egyenes azt jelenti, hogy a kormány a szokásos decemberi pénzszórás során az erdélyi fatemplomokra és kisvárosi kézilabda-munkacsarnokokra tragikus hirtelenséggel kiosztott 2000-2500 milliárd forint mellett 50 milliárdot megítél a kórházak adósságrendezésére is.
• A kacskaringós pedig azt jelenti, hogy a kormány képviselői először extraprofitokat harácsoló multikról magyaráznak, aztán tárgyalásokat kezdenek arról, hogy az orvostechnikai beszállítók engedjék el a követeléseik felét (na jó, legalább 20 százalékát meg a késedelmi kamatot), majd – immár hírverés nélkül – a kormány 50 milliárdot megítél a kórházak adósságrendezésére.

Mindkét útnak egy a vége. A kórházak az extra pénzből kifizetik a legrégebben lejárt számlákat, aztán pedig minden megy tovább ugyanúgy: a tartozások átlag havi 4 milliárddal gyarapodnak, míg a summa a következő év végére ismét csak eléri az 50 milliárdot. Business as usual.

Az adósságok ismételt felhalmozódása nem újdonság, ez már a 2010 előtti kormányok idején is így ment. De miért alakul ki a tartozás? Miért nem fizeti ki a kórház a számlákat? Azért, mert rendszeresen többet költ, mint amennyi bevétele keletkezik, így nem tud mindenkit kifizetni, ezáltal egyre csak halmozódik a tartozás. De hogy lehet, hogy mindig éppen az orvostechnikai szállítók számlái maradnak kifizetetlenek? Miért nem a telefonszámlával vagy az ápolók fizetésével marad adós a kórház?

Ennek praktikus okai vannak. A telefonszámlát meg az áramot fizetni kell idejében, mert ha nem, akkor kikapcsolják. A kórházigazgató a saját fizetéséről nyilván nem feledkezik el, és az ápolókét is idejében át kell utalnia, ha nem akarja, hogy az asztalára borítsák az ágytálat. Az orvosok fizetése sem késhet. Mondjuk, a jóképű doktor úr tulajdonképpen nem is fizetést kap, ő a Sármos Sebész Bt.-ből számlázza a járandóságát. De hát azt is ki kell fizetni, ha nem akarják a műtő ajtajában – orvos híján – a beteg kezébe adni a szikét.

A praktikus szempontok mellett az optikai faktor sem elhanyagolható: kifizetetlen kötszerszámlával hatásosabban lehet siránkozni, mint a kórházigazgató autójának lízingdíjával.

Ez utóbbi már amúgy is rég be lett fizetve, máskülönben már az igazgató is kénytelen lett volna megtanulni, hogy hol áll meg a sárga busz. Jogos a felvetés, hogy ha a sarki kisboltban így gazdálkodnának, akkor hamar lehúzhatnák a rolót: a ki nem fizetett szállítók nem szállítanának több árut, illetve felszámoltatnák a boltot.

A néhány hete elhunyt Kornai János ezt úgy fogalmazta meg, hogy a kisbolt költségvetési korlátja kemény: ha többet költ, mint amennyi bevétele keletkezik, akkor tönkremegy, ez a felismerés pedig jellemzően vissza is tartja a bolt tulajdonosait attól, hogy ész nélkül költsenek. A kórházak költségvetési korlátja azonban nem kemény, hanem – továbbra is Kornaival fogalmazva – puha: ez azt jelenti, hogy a kórház „viselkedését befolyásolja az a várakozás, hogy súlyos pénzügyi baj esetén kimentik”. A kimentő szervezet – ez esetben az állam – pedig azért dönt a kimentés mellett, mert ezt diktálja az önérdeke:

sem etikai, sem pedig politikai szempontból nem járható út, hogy a kórházak lehúzzák a rolót. Ezt pedig a kimentett szervezetek – ez eseteben a kórházak – vezetői is pontosan tudják.

Amint Győrffy Dóra (Kornai munkásságának alapos ismerője) találóan, fanyar eufemizmussal megfogalmazta: a kimentésben alappal bízva „csökken a kimentett szervezet motivációja arra, hogy a kiadásait a bevételeihez igazítsa”. Mint a tékozló tinédzser a fesztivál második napján: annak biztos tudatában kér kölcsön a barátaitól sörre, hogy sikerrel fog a szüleitől extra pénzt kuncsorogni. A kórházak esetében Kornai puha költségvetési korlát szindrómáról beszél, amely azáltal alakul ki, hogy újra és újra megtörténik a kimentés.

Ez az eladósodási-kimentési játék már évtizedek óta folyik, szóval akinek az állami kórházaknál puhább a költségvetési korlátja, az festi magát. Ilyen viszonyok közepette az egyetlen logikus kórházvezetői magatartás a szisztematikus, ámde józan mértékű túlköltés. Hogy miért? Egyrészt azért, mert a kórház vezetője érző szívű, a páciensekért és a munkatársaiért felelős ember. Biztosítja az ellátást akkor is, ha ez többe kerül, mint amennyit a kormány által megszabott keretek engednének. Az nem megoldás, hogy reggeltől estig azon dolgozzon az igazgató, hogy miként tudna még a feladatellátás színvonalán spórolni.

Továbbá az év végi extra pénzből csak az a kórház kap, amelyik túlköltött. Amelyik csak addig nyújtózkodott, ameddig a takarója ért, az nem kap pluszpénzt. Paradox módon ez is arra ösztönzi a kórházak vezetőit, hogy 100 forintból 110-et költsenek. Ráadásul éppen a túlköltéssel tudja a kórház hatásosan indokolni, hogy még több pénzre lenne szüksége. Amelyik kórházigazgató nem költ túl, az tehát nem tesz meg mindent a betegellátás és a munkatársai jólléte érdekében.

Túlkölteni becsületbeli ügy, a túlköltés a felelős és józan igazgatói hozzáállás bizonyítéka.

Bizarr. Kornai szavaival: „A takarékosak, a felelősen gazdálkodók rosszul járnak, a pazarlók, a felelőtlenül gazdálkodók pedig jól...”. A pénzükre váró szállítókat képviselő érdekvédelmi szervezetek a cégek helyzetét drámainak festik le. Az Orvostechnikai Szövetség főtitkára nem fukarkodik a pátosszal: „segélykiáltásaik rendre válasz nélkül maradnak...az életben maradás érdekében hozzá kell nyúlni a tartalékaikhoz, hitelt felvenni, vagy veszteséggel túladni a követeléseken”, nyilatkozza.

A média rendszerint ráharap a „kivéreztetett kórházi beszállítók” narratívájára, és buzgón tudósít arról, hogy a „kifizetések elmaradása a kisebb vállalkozásokat csődbe viheti, de már a nagyobb cégeknek is pénzügyi nehézségeket okoz”. Szerintem pedig nem olyan naivak ezek a szállítók. Ha valaki egyszer szállított, majd késve fizették ki és újból szállít, akkor reális azt feltételezni, hogy legalább másodjára számítania kellett a fizetési késedelemre. Márpedig a kórházak nem tavaly óta késnek a fizetéssel: ez a tendencia évtizedek óta változatlan.

De miközben a szállítók „joggal várják az állami szereplőktől a szállításaik megállapodás szerinti ellenértékének határidőben történő kifizetését”, mégiscsak az tűnik valószínűnek, hogy számítanak a késedelemre, és annak ellenértékét beépítik az áraikba. A 100 forintos kötszert 120-ért vagy 130-ért adja a szállító, ha abból indul ki, hogy a szállítást követően egy évvel fognak neki fizetni, ő pedig 20-30 százalékot szokott keresni évente a befektetett tőkéjén. A szállítók által nyújtott kényszerhitel az adófizetők szemszögéből nézve nagyon drága finanszírozás.

Ezen a dráguláson a versenyeztetés nem segít, ugyanis minden versenyző ugyanúgy számol a fizetési késedelemmel, így ez az extra teher mindenképpen beépül az árakba.

A cégek nagyon szívesen szállítanak az állami egészségügynek, hiszen az állam a legjobb ügyfél: biztosan nem megy csődbe, és – előbb vagy utóbb, de – biztosan fizet. Annak pedig kifejezetten örülnek a szállítók, hogy a kórházak túlköltenek: a feszesebb kórházi gazdálkodás első kárvallottjai éppen ezek a cégek lennének, hiszen kevesebbet rendelne tőlük a kórház.

De miért nem csap oda a kormány, miért nem tartatja be a költségvetési kereteket a kórházakkal, miért engedi, hogy a kórházigazgatók évről évre a takarón túlra nyújtózkodjanak? Hiszen lehetne keményíteni azt a költségvetési korlátot: túlköltés esetén repül az igazgató. Legfeljebb kevesebbet vásárolnának a kórházak az orvostechnikai szállítóktól. A páciensnek meg simán elő lehetne írni, hogy ezentúl ne csak a két hétre elegendő vécépapírt, a három darab mosdószivacsot meg a Holter-monitorba való 2 db AA elemet vigye magával a kórházba, hanem a műtéthez a gerincoszlop-izoláló lepedőt is (9 x 22cm-es ragasztós szélű nyílással), oszt jónapot.

Felmerülhet, hogy növelhetnék esetleg a kereteket, hátha akkor kijönnének a kórházak a pénzükből. A kormány azonban jól tudja, hogy ennek semmi értelme nem lenne. Most 100 egységnyi pénz a keret, és 110-et költenek valójában. Ha 110 lenne a keret, akkor 120-at költenének a kórházak. Vagy még annál is többet. Az egészségügyi rendszer egy lyukas vödör, vétek is lenne több pénzt önteni bele. A kórházban pazarlás folyik, felesleges bürokrácia van, úgy hírlik, tán még korrupció is. Meg orvosbárók.

Jobban megéri a kormánynak fenntartani ezt a rendszert: hivatalosan adja a 100 egységnyi pénzt, hallgatólagosan elfogadja, hogy végül 110-et fognak költeni. A 10 egységnyi extra pénzért azonban a kórházaknak térdelni kell. A kézből etetés pedig stabilizálja a hatalmi viszonyokat: a kiszolgáltatott kórházigazgatók lojalitása és cinkos hallgatása garantált. A kormány pedig demonstrálhatja is, hogy uralja a rendszert: hazánk Atlasza az év végén éppen megfelelően időzítve – tempírozva – passzolja az extra pénzt és menti meg az egészségügyet az amúgy is szüntelen fenyegető, de ilyentájt mindig éppen küszöbön álló összeomlástól. És minek is morogni, ha a végén mindenki örül? Örül a kórház és vele a szállítók is, mert végül megérkezik a pénz.

A legjobban persze a kormány örül, mert – a korábban jellemző 7-8% helyett – ma már a GDP 6 százalékából letudja az egészségügyi ellátást.

Arról nem is beszélve, hogy más országok a sokkal magasabb GDP-jük 10-11 százalékát költik egészségügyre. (A páciens pedig örül, ha nem tepsiben kerül ki a kórházból, de ez most mindegy: neki ebben a játékban nem osztottak lapot. Mint ahogy az adófizetőknek sem.)

***

A kórházak bevételüket a kincstártól kapják, annak mértékét bürokratikus finanszírozási mechanizmus jelöli ki. Egy csipet szocializmus: a mechanizmus – rendszeres felülvizsgálat híján – rosszul osztja el a pénzt, és ügyeskedésre kényszeríti a kórházakat. Álláspontom szerint azonban az ismétlődő túlköltés független a finanszírozási mechanizmustól és a kórházak bevételeinek mértékétől is. A jelenség oka egyszerűen az a tény, hogy a kórházak „megszokták, hogy a cégek felé fennálló adósságaikat legkésőbb az év végén kifizeti a kormány a költségvetésből”.

Kornai János is úgy látta, hogy a puha költségvetési korlát jelenségét nem lehet teljesen kiküszöbölni, a világ más országaiban és egészségügyi rendszereiben is jelen van valamilyen mértékben. Az azonban nem mindegy, hogy az extra puha és a teljesen kemény költségvetési korlát közötti folytonos skálán hol állunk. Átfogó strukturális átalakítás, észszerű szabályozás, az adófizetők pénzével való felelős gazdálkodásra ösztönző érdekeltségi rendszer megteremtése révén a költségvetési korlát keményíthető, a hatékonyság fokozható.

Ez a jelenlegi rendszer erkölcstelen, mert cinizmussal mérgezi a társadalmat. Cinikussá teszi a kórházigazgatókat, a szállítókat és a minisztériumi bürokratákat is, hiszen mindannyian pontosan tudják, hogy a hiszti vége úgyis az lesz, hogy a kormány fizetni fog. A porhintés előtte csak a színjáték része.

Még egyszer Kornaival: „A takarékosak, a felelősen gazdálkodók rosszul járnak, a pazarlók, a felelőtlenül gazdálkodók pedig jól − ez a következtetés rontja a társadalom közérzetét.”