Lehangoló, hogy az ömlik mindenhonnan, milyen szarul dolgozunk

Az utóbbi hónapokban Magyarországon is forró téma volt a lélegeztetőgépre szoruló covidos betegek magas halálozási aránya. Bár pontos adat nem érhető el, a hírek tragikus, olykor 80–95 százalékos mutatóról szóltak. Ezért nem meglepő, hogy hazai oldalakig is eljutott annak a román doktornőnek az esete, aki szerint épp az elhibázott lélegeztetési protokoll okolható a magas halálozásért.

Először röviden összefoglaljuk, hogy pontosan mit is állít a román orvos, majd magyar szakértőket kérdezünk ezeknek az állításoknak a szakmai megítéléséről, illetve a magyarországi helyzetről.

A román csodadoktor receptje

Flavia Groșan neve még márciusban kapott nagy nyilvánosságot. A nagyváradi tüdőgyógyász akkor egy interjúban azt mondta, a kórházakban nagy arányban meghaló covidos betegeket valójában az elhibázott kezelési protokoll öli meg, és mivel ő más módon kezeli ezeket a pácienseket a magánklinikáján, a túlélési arány nála szinte 100 százalékos.

„A világjárvány kimondásának kezdetétől az volt a célom, hogy egyetlen beteg ne jusson odáig, hogy intubálják, mert ez végzetes”

– mondta.

A román orvos állításai a magyar médiát is bejárták, és mi is több levelet kaptunk, amelyekben olvasóink a magyarországi protokoll felülvizsgálatát sürgették. Groșan szerint a covidos megbetegedés szövődményeit atípusos tüdőgyulladásként kell kezelni, és ehhez három konkrét javaslatot is megfogalmazott:

• a klaritromicin nevű antibiotikum használatát,
• a kodein nevű köhögéscsillapító hatóanyag mellőzését, illetve
• a túl sok oxigén adásának elkerülését.

Ezekre az állításokra mindjárt részletesebben is kitérünk, de érdemes már az elején árnyalni a kontextusukat. Groșan ugyanis azt mondta, „betegei szinte 100 százalékban felgyógyulnak minden kórházi kezelés nélkül”. A kijelentései miatt etikai vizsgálatot – tehát a közhiedelemmel ellentétben nem fegyelmi eljárást – indító orvosi kamara megyei vezetője azonban máshogy tudja:

„A valóság az, hogy számos páciens, miután Groşan doktornőhöz fordult a magánrendelőjében, súlyos állapotban került kórházba. Hogyan állíthatod azt, hogy száz százalékban meggyógyítottál ezernyi embert, miközben tudod, hogy a betegeid súlyos állapotban kerültek kórházba?”

Az etikai vizsgálat után ugyanő azt mondta, a tüdőgyógyász továbbra is az eddigi módon gyógyítja a hozzá fordulókat, de a súlyos eseteket kórházba irányítja.

A folyamatos eltérés a norma

A román orvos állításairól magyar intenzív terápiás szakorvosokat kérdeztünk, akik a téma érzékenysége miatt névtelenséget kértek. Általános véleményük szerint a fenti állítások mindegyike erősen problémás, túl általánosító, vagy teljesen alaptalan. Groșan például azt mondta, atípusos tüdőgyulladásként kezeli a covidos betegeket.

„Azért, mert ez egy atípusos tüdőgyulladás. Az a baj, hogy az ilyen nagyon általánosító dumákkal olyan sok mindent el lehet maszatolni, hogy hihetetlen. Szeretnek az emberek nagyokat mondani, és nem biztos, hogy megvan mögötte a bizonyíték” – mondta egy covidos betegeket is ellátó, vidéki intenzív osztályos vezető a Telexnek.

„Én ezt a protokolldolgot sem értem, mert ez egy olyan betegség, amit nem lehet protokollizálni, itt mindegyik beteg más.”

„Van olyan fiatalember, aki bejön a saját lábán, mondjuk neki, hogy baromi nagy tüdőérintettsége van, légzéstámogatást kellene kapnia, és mint a papírkutya, összezuhan, miközben leveszi a cipőjét. Vannak javaslatok, hogy miket kell adni, de az, hogy kit hogyan lélegeztetünk meg mivel kezdünk, mennyivel, ez a vérgáztól, a tüdőérintettségtől és sok egyéb szemponttól függ” – mondta.

Egyébként sem egyetlen magyar protokoll létezik, hanem kórházanként kiadott protokollok, de az ezekben foglaltak csak irányadók a kezelés során. „Szinte nincs olyan ember, akinél egy protokollt végig tudnánk vinni, mindenkinél valamennyit finomítani kell rajta.” A protokolltól való eltérés tehát valójában nem egy szabadságharcos gesztus, hanem a mindennapi gyakorlat.

Antibiotikummal a vírusfertőzés ellen?

Groșan szerint a klaritromicin használatát az erős gyulladáscsökkentő hatása indokolja: „A makrolid osztályban csak három antibiotikum van, az eritromicin, amelyet mindenki ismer, az azitromicin és a klaritromicin. Nem szeretem az azitromicint, mert ez a klaritromicin gyengébb másolata. Nagyon érdekes klinikai vizsgálatokban dolgoztam tüdőgyulladásos esetekben, és ott megismertem a klaritromicin vírusos tropizmusát, és láttam a klaritromicin gyulladáscsökkentő hatását, amely egyetlen más antibiotikumnak sincs.”

A klaritromicin általános alkalmazásában nincs semmi különösebben rendhagyó, a Covid elleni haszna viszont kérdéses.

„Adják a klaritromicint a hazai tüdőgyógyászok is, nem a Covidban, hanem krónikus tüdőbetegségeknek a gyulladásaiban. A nemzetközi ajánlások alapján antibiotikum rutinszerű alkalmazása a covidos betegeknél nem indokolt, hiszen az a bakteriális fertőzések kezelésére szolgál, és amikor ezek a betegek bemennek a kórházba, még nincs bakteriális fertőzésük” – mondta a vidéki intenzíves vezető.

„A két antibiotikum azonos csoportba tartozik, és nagyon hasonló a kettő spektruma és hatásmechanizmusa, csak az azitromicin egy korszerűbb és jobban tolerálható készítmény. Semmivel sem jobb a klaritromicin” – tette hozzá a kérdésünkre egy másik intenzív terápiás szakorvos, aki egy fővárosi klinikán kezel covidos betegeket is.

Több kutatás is vizsgálta egyébként a makrolid antibiotikumok alkalmazási lehetőségét a Covid–19 elleni terápiában, kifejezetten a gyulladáscsökkentő tulajdonságuk miatt. Született például egy tanulmány, amely áttekintette a klinikai eredményeket mindhárom makrolid használatáról többféle vírusos fertőzés ellen. A szerzők megállapították, hogy bár érdemes lehet tovább vizsgálni a kérdést, egyelőre nincs szignifikáns bizonyíték egyik antibiotikum közvetlen antivirális hatásáról sem.

Az Egyesült Királyságban az Oxfordi Egyetem folytat egy PRINCIPLE nevű országos vizsgálatsorozatot a korai fázisú covidos betegek otthoni kezelésében használható terápiákról, ennek részeként az azitromicint is vizsgálták egy másik típusú antibiotikum mellett. A január végén közzétett megállapítások szerint egyiknek sincs számottevő hatása sem a kórházi kezelés megelőzésében, sem a gyorsabb felépülésben.

Fullasztó köhögéscsillapító?

A román orvos szerint a köhögéscsillapító hatású fájdalomcsillapító, a kodein csak súlyosbítja a covidos betegek állapotát: „A kodein alkalmazásakor a beteg nem tudja felköhögni a váladékot a tüdőből, s ez fojtja meg, nem a vérrögök, hanem maga a felgyűlt váladék. Ilyenkor a betegek érthetően pánikba esnek, mert nem tudnak lélegezni, ezért benyugtatózzák őket és lélegeztetőre teszik, s ezután isten irgalmazzon nekik!”

„Ez nagyon leegyszerűsíti a köhögéscsillapítók működését. Eleve köhögéscsillapítót az ember száraz köhögésnél fog felírni, ingerköhögés esetén. Az atípusos és a vírusos tüdőgyulladás jobb esetben nem váladékképződéssel jár, váladék később jelenik meg, ha ne adj' isten van egy bakteriális felülfertőződés, és abban az esetben valóban inkább köptetőt kell felírni. De az, hogy megfojtok vele bárkit is, nagyon merész kijelentés” – mondta erről a fővárosi klinikán dolgozó orvos.

A magyar kórházi protokollokban egyébként nem is szerepel a kodein használata.

Túladagolt oxigén?

Groșan harmadik terápiás figyelmeztetése szerint a kórházakban beadott oxigén túladagolása agyi ödémát okozhat, ami szerinte a betegek halálának egyik fő oka: „80 százalék feletti oxigéntelítettség esetén nagyon kicsi oxigénadagokat adok a betegnek, percenként 2-3 litert, és naponta rövid időszakra, csak 4-5 órára. Az oxigénfelesleg ugyanis gátolja az agyat [...] Itt egyáltalán nem értettem egyet a kiadott Covid-protokollal, az általuk beadott nagyon magas oxigéndózisokkal, 20 literrel acidózisba, agyödémába tették a betegeket.”

A Telexnek nyilatkozó intenzíves vezető szerint annak, hogy az oxigén agyödémát okozna, nincsen élettani alapja, a betegnek adott oxigénmennyiség pedig esetenként eltér. „Végzünk egy vérgázvizsgálatot, meghatározzuk az artériás vér oxigéntartalmát, ez alapján dől el egyedileg, a betegágy mellett, hogy ki mennyi oxigént kap, épp ezért ez nincs is protokollizálva.” Az sem mindegy szerinte, hogy milyen stádiumú betegekről beszél a román orvos.

„Olyanokról van szó, akik elkezdenek köhögni, bemennek még a saját lábukon, és ambulánsan kezelik őket? Vagy azokról, akik már az utolsó jártányi erejükből jutnak el hozzánk az intenzív osztályra? Utóbbiaknak hiába adogatnánk a kétliteres oxigént, mert ők már könyörögni fognak az oxigénért.”

„Az oxigén nem egy gyógyszer, amit napi háromszor beveszünk két órán át, és akkor jó lesz. Azt vagy adjuk, vagy nem adjuk, és ha a beteg fullad, de nem adjuk, attól lesz agyödémája, hogy fullad, és oxigénhiányos károsodásuk lesz a sejteknek” – tette hozzá a fővárosi intenzív terápiás orvos.

„Húsz litert nem is tudunk a reduktorból kinyerni, legfeljebb 15 literes áramlást tudunk egy átlagos fali reduktornál elérni, bizonyos palackokon pedig csak 10 litert tudunk beállítani. Afölött úgynevezett magas áramlású oxigént kell adnunk, amit a lélegeztetőgépnek egy speciális üzemmódjával adunk, az megint teljesen más. De két-három liter egy olyan embernek, akinek a tüdőgyulladás a tüdejének a 65 százalékát megette, pont semmire nem elég.”

Tényleg magas a halálozás

A román orvos állításai tehát szakmailag minimum erősen vitathatók. Az azonban ettől függetlenül tény, hogy Magyarországon is magas a lélegeztetőgépre került covidos betegek halálozási aránya.

Tavaly októberben a Szent László Kórházban lélegeztetőgépre kerülőknél még 50 százalékos volt a túlélési arány, ezt az országos tisztifőorvos jelentette be az operatív törzs egyik akkori tájékoztatóján. Müller Cecília szerint ez az arány akkor nemzetközi szinten jónak számított. De már az év végén is felmerült, hogy az addig széles körben ismertnél magasabb lehet a halálozási arány. „Két nagy (nem budapesti) intenzív osztályról kaptam megbízható, nem publikált adatokat: mindkét helyen a koronavírus miatt intubált, gépi (invazív) lélegeztetésre szoruló páciensek 92–95 százaléka meghalt” – írta akkor Novák Hunor gyerekorvos.

Március végén aztán a Magyar Orvosi Kamara (MOK) Pintér Sándor belügyminiszternek címzett összefoglalójában [pdf] szerepelt az a megállapítás, hogy „a gépi lélegeztetést, intubálást igénylő betegek halálozása rendkívül magas, akár a 95 százalékot is eléri egyes helyeken”.

Április közepén Takács Péter, az Országos Kórházi Főigazgatósáság (OKFŐ) főigazgató-helyettese azt mondta, az ő adataik szerint ennél valamelyest alacsonyabb, de valóban magas ez az arány, ő több mint 80 százalékról beszélt. Április végén pedig Bucsi László, a Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház főigazgatója közölte, hogy náluk a lélegeztetőgépre került betegek 84 százaléka halt meg. Bár segítené a pontosabb helyzetértékelést, az ilyen konkrét adatközlés nagyon ritka, Bucsi is jelezte, hogy a minisztériumi ajánlás ellenére beszélt konkrét számokról.

Mi állhat a magas arányok mögött?

Ez az intenzív nem az az intenzív

Szerencsére a kérdés már egy fokkal kevésbé égető, mint akár pár hete, mert a járványadatok csökkenő tendenciát mutatnak. A lélegeztetőgépen lévők száma a március végi csúcs (1529) után április második hetében kezdett érdemben csökkenni, és a cikk írásakor járt a második hullám lefutásakor (január eleje), illetve a harmadik hullám felfutásakor (február közepe) tapasztalható szinten, 350–400 között. (Összehasonlításképp: a november 11-én életbe lépett korlátozások idején volt 473.)

Becslések szerint a magyar egészségügyi kapacitások körülbelül 640 lélegeztetésre szoruló covidos beteget bírnak el, e fölött már nehezen garantálható, hogy minden beteg megkapja a szükséges színvonalú ellátást. Nem a gépekből van hiány, hiszen azokból még tavaly tavasszal úgy betárazott a kormány, hogy azóta sincs kihasználva a töredékük sem, és csak a felesleges gépek tárolása havi 90 millió forintba kerülhet. Gyakori vélemény, hogy inkább a szakképzett munkaerő lehet a szűk keresztmetszet.

„Kétfajta intenzív osztály van: az, amelyik mindig intenzív osztály volt, annak megfelelő infrastruktúrával; és az, amit most egy fekvőbetegosztályból átalakítunk a Covid miatt. Ez nemcsak nálunk van így értelemszerűen, hanem mindenhol a világon, ez egy nehéz helyzet. Egy ilyen, utólag átalakított intenzív osztály viszont össze se mérhető azzal, ami eredetileg is annak volt szánva, se felszereltségben, hiába van új lélegeztetőgép, se szaktudásban” – mondta a fővárosi intenzív terápiás orvos.

„Van összesen kétezer intenzív terápiás szakápoló és 2500 intenzív terápiás orvos, és minket szétosztanak az összes fekvőbetegegységre. Tehát egy orvos és egy nővér sokkal több intenzíves beteget visz, mint eddig, meg mint ami ajánlatos lenne. Ettől romolhat az ellátás minősége, mert megoszlik a figyelem.”

„Egy rögtönzött csapat intenzív osztályos munkája nyilván nem mérhető össze egy békeidőben is intenzíven dolgozó, összeszokott, szakképzett csapatéval. Emiatt eleve magasabb a mortalitás, és ez a betegség is különösen agresszív, szerintem nem is reális, hogy 70-80 százalék alá bemenjen.”

Túl későn mennek kórházba

A vidéki intenzíves vezető szerint is elképzelhető, hogy az átvezénylések és a kényszermegoldások miatt egyes intézményekben kialakulhatnak ilyen problémák, de ez nagyban ellátóhelyfüggő.

„Az a baj, hogy van néhány forradalmár, akik nagyon kemény dolgokat mondanak, megoldás kínálása nélkül. Én elfogadom azt, meg szerintem annak idején Olaszországban is elfogadták, hogy nem optimálisak a körülmények a Covid-betegek ellátására, mert nem ennyi és ilyen súlyosságú beteg ellátására áll készen a rendszer. Csak azt mondja meg, aki ezzel kapcsolatban folyamatosan kritikát fogalmaz meg, hogy mi lenne a megoldás. Behozzák a beteget, ott fuldoklik, és ne adjak neki lélegeztetést? Ne adjak neki oxigént, mondván, bocs, sajnos nem vagyunk elegen? Én morálisan közelítem meg ezt a kérdést. Elismerve, hogy lehet, hogy vannak hiányosságok, azt gondolom, hogy ezeken a betegeken valakinek csak segíteni kell” – mondta.

„Arról lenne érdemes beszélni, hogy a magas halálozási adatoknak az oka nem az, hogy a magyar intenzívesek rosszabbak, mint a külföldiek, hanem az, hogy nagyon későn jönnek a betegek kórházba. Most a fiatal betegek korát éljük, és az ilyen beteg, ameddig csak kis megfázásos tünetei vannak, azt mondja, hogy kihúzza. Mire már jön, megcsináljuk róla a CT-t, és kiderül, hogy van egy 40-50 százalékos tüdőérintettsége, egy zajló gyulladása, ami két nap múlva már 80 százalék lesz, abba már nagyon nehéz belenyúlni. És amikor az ember tüdejének a 80-90 százaléka odavan, az már tényleg magas halálozással jár” – mondta.

„Én ezért tartom mindig furcsának, hogy mindenki ezen a nagyon magas halálozási adaton rugózik. Azt kellene az embereknek belátni, hogy akinek tünete van, vagy tudja, hogy covidos beteggel érintkezett, jöjjön minél hamarabb, mert ha hamar megkapja az itteni gyógyszereket, akkor nagyon sokan nem fordulnak bele már a súlyos állapotba se. Ne akkor jöjjön amikor már fuldoklik, mert akkor már tényleg lehet, hogy késő.”

Egyre fontosabb a megelőzés

Márpedig az mára világosan látszik, hogy kulcsfontosságú idejében beavatkozni. Lovas András aneszteziológus és intenzív terápiás orvos még tavaly decemberben írt az Átlátszón arról, hogy a tavaly tavaszi első hullám óta az őszi második hullámra megváltozott az attitűd, és az intenzív ellátásban igyekeznek a megelőzés felé eltolni a kezelést:

„Tavaszhoz képest sok minden változott. Ma már az a meghatározó nemzetközi szemlélet, hogy a középsúlyos és súlyos Covid–19 tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél lehetőség szerint elkerüljük az intubációt, azaz hogy egy tubust vezessünk a légcsőbe, amin keresztül megkezdhető a gépi lélegeztetés. A nemzetközi adatokat figyelembe véve, sok esetben érdemes előtérbe helyezni az úgynevezett nem-invazív lélegeztetési technikákat, mellyel az intenzív osztályos kimenetel is javítható. Az adatokból jól kiolvasható, hogy minél kevesebb beteget intubáltak, annál kevesebb páciens halt meg.”

A brit covidos betegek intenzív osztályos ellátásáról bőséges adatmennyiség áll rendelkezésre, ebből látható, hogy míg őszig a betegek 72 százaléka került lélegeztetőgépre, utána már csak 41 százalékuk, és ezzel párhuzamosan az intenzív osztályos halálozás 40 százalék körüli szintről 30 százalék alá csökkent. (Ez tehát nem a lélegeztetőgépre került betegek halálozási aránya, hanem a teljes intenzív osztályos arány.) Mint Lovas megjegyzi, Magyarországon jóval kevesebb ilyen adat érhető el. A Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) munkatársainak egy előadása alapján a tavaly tavaszi első hullámban az intenzív osztályos ellátásban részesülők 60 százaléka halt meg, de későbbi adatot erről már nem tettek közzé, így azt sem tudni biztosan, volt-e elmozdulás bármilyen irányba. Lovas mindenesetre már decemberben is arról írt, hogy sok esetben a nem-invazív oxigénpótló technikák, például a hasra fordítással kombinált, magas áramlású oxigénes orrkanül-terápia is elegendő lehet.

Varga Péter Pál, a Budai Egészségközpont (BEK) főigazgató-tulajdonosa is arról beszélt márciusban, hogy minden erejükkel a lélegeztetőgép szükségességét igyekeznek megelőzni, például azzal, hogy minden bekerülő betegnél rögtön megkezdik a légzőizmok tornáztatását. (A BEK az egyetlen magánintézmény, amely bekapcsolódott az állami járványügyi ellátásba.) Volt olyan betegük, aki hat hét után került le a gépről, de addig mindenki túlélte nálunk a gépi lélegeztetés időszakát. Egyébként az ő helyzetük kicsiben modellezi a teljes egészségügyre jellemző viszonyokat: összesen 60 lélegeztetésre alkalmas gépük van, de ebből maximum 30 egyidejű működtetéséhez van meg a gyakorlott személyzet, azaz nem az infrastruktúra, hanem a munkaerő jelenti a szűk keresztmetszetet.

„Ebben valóban történt változás. Ha idejében elkezdünk egy magas áramlású oxigénkezelést, akkor a betegeknek egy jelentős százaléka visszafordul, nem is kell invazívan lélegeztetni. De ehhez fel kell építeni egy rendszert.”

„Mi például úgy alakítottuk ki, hogy különböző osztályokon különböző súlyosságú betegeket látunk el. Van, aki maszkos oxigént kap, folyamatosan monitorozzuk, ahogy megbillen egy kicsit, magas áramlású oxigént adunk neki, ha ott megbillen, akkor maszkos vagy invazív lélegeztetést. Csak azokat tesszük invazívra, akik a nem invazív eszközökkel már nem kezelhetők. Mindenkit egyénileg kell kezelni” – mondta a vidéki intenzíves vezető.

„Ami még egyértelműen kiderült tavaly óta, hogy mindenképpen rutinszerűen adni kell ezeknek a betegeknek valamilyen alvadásgátlót, mert a véralvadási rendszer annyira fel van pörögve, hogy ha nem adunk, akkor a tüdő és az összes többi szerv szövődményei is nagyon gyorsan súlyosbodnak.”

Értetlenül fogadták a kamara levelét

Nagy visszhangot kapott a témában a Magyar Orvosi Kamara már említett állásfoglalása [pdf], amelyben az ominózus 95 százalékos mortalitás is felbukkant. Ebben a non-invanzív lélegeztetési technikák támogatása és a kiterjedtebb adatszolgáltatás szorgalmazása mellett szerepel egy ilyen rész is: „Hasznos volna, hogy egy tanácsadó/segítő körbejárna a kórházi Covid-intenzíveken, hogy a lélegeztetések megfelelően folynak-e mindenhol, mert nagyon magas a halálozási arány a lélegeztetettek esetében. Úgy tűnik, hatalmasak az egyenetlenségek, és sok irracionális vagy minőségileg elfogadhatatlan megoldás van.”

A MOK állásfoglalása nem aratott osztatlan sikert a szakmában, már csak azért sem, mert úgy tudják, a vonatkozó megállapításokat nem intenzív terápiás szakorvos írta.

„A szakmánk eléggé ki volt akadva, hogy miért támad bennünket a kamara ezzel, értetlenül álltak előtte, miért volt erre szükség. Nekem is van informálisan információm arról, hol megy jobban, hol megy rosszabbul, de ez nem feltétlenül az egész szakma sara, lehet rossz menedzsment, rossz szervezés. Az a baj, hogy itt generálisan szólnak ezek a nagy okosságok, és generálisan biztos nem így van” – mondta a vidéki intenzíves vezető.

„Ehhez most mindenki baromira ért. Mint a magyar fociban, mindenki tudja a győztes stratégiát, mi meg közben a periférián próbáljuk a betegeket megmenteni. Az ömlik a sajtóból, hogy mi milyen szarul dolgozunk, milyen szar az egészségügyi rendszer. Mindenkit az érdekel, hogy mennyi a halott. De arról nem beszélnek, hogy mennyi volt a maszktagadó, a vírustagadó.”

„Ha szombaton kimegyek a szabadba, mint a majálison, az emberek leszarják a szabályokat, de amikor később megérkeznek a kórházba, akkor már arról van szó, hogy miért nem tudjuk megmenteni őket. Ezt nagyon méltatlannak érzem, mert fél éve gyakorlatilag vért izzadunk”

– tette hozzá.

„Még igazak is lehetnek a kritikák. De akkor mondja már meg valaki, hogy hogyan kellene csinálni, és akkor úgy fogjuk csinálni. Mi a legjobb szándékunk szerint mindenkin próbálunk segíteni. Az orvosainknak, akik 12 órát beöltözve dolgoznak, majd kijönnek, bekapcsolják a tévét, és az ömlik rájuk, hogy szar, amit csinálnak, azért nagyon gáz ezt hallgatni. Épp egy kicsit fellélegeztünk, elengedhetem a munkatársaimat szabadságra, mert kicsit csökkent az esetszám. Ők mesélték, hogy ez milyen lehangoló, hogy az ember igyekszik, aztán mégis ezt kapja.”

A témában kerestük a Magyar Orvosi Kamara egy intenzív terápiás szakorvos képviselőjét is, de nem kíván nyilatkozni.