Olyan keveset tesztelünk, hogy az már torzítja a statisztikát

Gulyás Gergely Miniszterelnökséget vezető miniszter az október 8-i Kormányinfón azt mondta, amikor a magyarországi tesztelési gyakorlatról kérdezték, hogy a járvány második hullámában minden ország azt vizsgálja, hogyan lehetne átállni gyorstesztekre, és ez Magyarországra is igaz. Gulyás szerint az ezzel kapcsolatos tárgyalások előrehaladott állapotban vannak, már néhány héten belül várható fejlemény.

Ebben a cikkben azt foglaljuk össze, hogy miért van egyáltalán szükség a gyorstesztekre, milyen típusai vannak, ezek hogyan működnek, mik az előnyeik és hátrányaik, melyik jöhet szóba a tesztelési kapacitások felpörgetésében, és melyik nem.

Félrevezető statisztikák

A tesztelés azért kulcskérdés, mert ezzel lehet minél több, akár tünetmentes fertőzöttet, illetve a velük kapcsolatba került, potenciálisan szintén fertőzött kontaktszemélyeket minél gyorsabban megtalálni majd elkülöníteni. Ezzel megszakad a fertőzési láncolat és lassul a vírus terjedése.

Ahogy arról korábban már írtunk, Magyarországon a tesztelés kérdése erősen átpolitizálódott, ezért hiába javasolta a szakértők nagy része már az első hullám alatt is a felpörgetését, a kormány sokáig ragaszkodott ahhoz, hogy ez szükségtelen. Végül április végén kimondatlan stratégiaváltás következett be, és hirtelen elkezdtünk sokkal többet tesztelni. A négy hazai orvosi egyetem májusban elindította a H-UNCOVER nevű reprezentatív országos tesztprogramot is.

Ezzel együtt a tesztelési gyakorlat ma is vitatott és kritizált pontja a hazai járványkezelésnek. Alapvető probléma, hogy a járványszempontból nyugodtabb nyár folyamán nem építettünk ki időben plusz kapacitást, és nem transzparens az sem, hogy a meglévő kapacitásunk pontosan milyen és mekkora. Ráadásul a tesztek száma mellett a tesztelés hatékonysága is fontos tényező – mondta korábban lapunknak Ferenci Tamás klinikai biostatisztikus, orvosbiológiai mérnök, az Óbudai Egyetem Élettani Szabályozások Kutatóközpontjának docense, a járvány során a kormány munkáját segítő Járványmatematikai Modellező és Epidemiológiai Munkacsoport tagja.

A járvány őszi felfutása idején a hatékonyság kritikus pont: beszámolók sokasága szerint a rendszer egyszerűen nem bírja az iramot, egyre inkább torlódnak a vizsgálatok, és egyre hosszabb időbe, akár 8-10 napba is beletelhet, míg valaki hozzájut az eredményhez. Pedig kulcsfontosságú lenne a gyorsaság, hogy időben azonosítani lehessen a fertőzötteket, mert ha csak egy hét késéssel kerülnek karanténba, addigra a fertőzőképességük legintenzívebb időszakán már túl is vannak.

Ráadásul hiába nőtt a saját korábbi gyakorlatunkhoz képest a tesztelések száma, más országokban ez a növekedés még jelentősebb, így lakosságarányosan nálunk végzik el jelenleg a második legkevesebb tesztet az uniós országok közül – csak Bulgária áll ebben mögöttünk. A környező országok ezer főre vetített tesztelési üteme az Our World in Data grafikonján:

Hiába reagálják azt újra és újra a kormány különböző képviselői a teszteléssel kapcsolatos kritikákra, hogy az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásának megfelelően tesztelünk, a teljes képet nézve ez nem egészen igaz. A pozitivitási arány – azaz hogy a teszteltek mekkora hányada bizonyul fertőzöttnek – folyamatosan növekszik. Ez azt jelenti, hogy nem arról van szó, hogy arányaiban annyival van több fertőzött, amennyivel többet tesztelünk, hanem hogy a tesztelési ütem már nem tud lépést tartani a fertőzöttek növekedési ütemével.

„Amire a gyakorlatban figyelni kell: ha a tesztelési kapacitás határát elérjük, azaz a tesztek száma nem nő, de a pozitívak aránya igen, akkor a jelentett esetszám – és így persze a belőle számolt reprodukciós szám is – egyre kevésbé jellemzi a valós helyzetet”

– mondta a Telexnek Ferenci Tamás.

A WHO ajánlása szerint addig tekinthető úgy, hogy a járványt kordában tartjuk, amíg a pozitivitási arány nem haladja meg az 5 százalékot, míg 12 százalék fölött már elégtelen a tesztelés. Magyarul ha túl magas a fertőzöttek aránya, növelni kell a tesztelési kapacitást. Ahogy az Átlátszó Koronamonitorján is látható, az 5 százalékos határt már szeptember elején átléptük, szeptember 29-én pedig elhagytuk a 12 százalékot is. (Azóta a határ két oldalán ugrálunk, a cikk írásakor, október 16-án épp 13,2 százalékon állt a pozitivitás). A trendekről pontosabb képet adó hétnapos csúszóátlag a 12 százalékot még nem lépte át, de augusztus vége óta folyamatosan emelkedik, és már 11,7 százalékon áll.

Az Our World in Data térképén látszik, hogy Magyarország a pozitivitási arányban a legrosszabbul teljesítő, piros országok között található, a keleti blokk legtöbb országával, illetve Hollandiával és Belgiummal együtt:

Oroszi Beatrix, a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) járványügyi szakértője, a kormányt segítő munkacsoport epidemiológiai csapatának vezetője is azt mondta a Portfoliónak adott interjújában, hogy nem azért nem tesztelünk többet, mert a járványhelyzet ezt nem indokolná, hanem mert elértük a kapacitásaink korlátját. Így az, hogy a napi új regisztrált esetek száma nem nő jelentős mértékben az elmúlt hetekben, nem azt mutatja, hogy a járvány lassult volna, hanem hogy lemaradt mögötte a tesztelés. Oroszi szerint más indikátorok alapján látszik, hogy továbbra is növekvő tendencia jellemzi a hazai járványhelyzetet. Mint mondta, a tesztelés kapacitáshiánya miatt egy ideje már nem is közlik a vírus terjedési ütemét mutató reprodukciós számot – azaz hogy egy fertőzött átlagosan hány további embert fertőz meg –, mert az félrevezető volna.

A kapacitásnak a tesztekre vonatkozó, 19 500 hatósági ár bevezetése sem tett jót: több magánlabor is inkább felfüggesztette a tesztelést, mert úgy ítélték meg, hogy az ennyiért már nem tartható fenn gazdaságosan.

Gyorsnak gyors, de pontos is?

Ezen a helyzeten segíthetnének Gulyás Gergely szavai szerint a gyorstesztek. Ezért érdemes tisztázni, mi mindent is nevezünk gyorstesztnek, mert ezzel a szóval többféle teszttípust is szokás jelölni – és például a korábban a közbeszédben gyorstesztnek nevezett szerológiai tesztek egyáltalán nem alkalmasak a fertőzöttek szűrésére.

1. PCR-teszt

Diagnosztikai célra alapvetően kétféle teszt jöhet szóba. A bevett megoldás világszerte a Magyarországon is a fertőzöttségi statisztikák alapját adó PCR-teszt. Ez a vírus örökítőanyagának, az RNS-nek a jelenlétét mutatja ki az orrból és garatból vett mintából. A PCR a legpontosabb, de egyben a legdrágább, legkörülményesebb és legidőigényesebb módszer is.

A cikk témája szempontjából mellékes, de érdemes megjegyezni, hogy az RNS jelenléte nem egyenlő a fertőzési képességgel, mert ez a jelen lévő vírus mennyiségétől és minőségétől is függ, illetve a fertőzési fogékonyság is egyénenként változó, így nem mindenkire nézve ugyanazok a vírushordozók számítanak potenciális fertőzőnek.

2. antigén alapú teszt

Az utóbbi időben leginkább az antigén alapú tesztet szokás gyorstesztnek hívni. Ez nem a vírus örökítőanyagát, hanem bizonyos fehérjéit mutatja ki, szintén felső légúti mintából. Jellemzően a fertőzés csúcsán működik a legjobban, amikor a szervezet a legtöbb vírust üríti. Olcsóbb és gyorsabb, mint a PCR-teszt, de kevésbé pontos.

Jellemző a koronavírussal kapcsolatos kutatás-fejlesztés gyorsaságára, hogy áprilisban a WHO még úgy ítélte meg, hogy az antigén alapú tesztek nem elég megbízhatók az éles bevetéshez, bár az erre irányuló kutatási programokat bátorította. Az őszi második hullámra azonban már elég pontosnak tűnnek, hogy világszerte komolyan gondolkodjanak a hivatalos tesztprogramba emelésükön – például Magyarországon is.

A Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) október 9-én be is jelentette, hogy megkezdték az antigén alapú gyorstesztek klinikai vizsgálatát, hogy összehasonlítsák a pontosságát a PCR-tesztekkel.

„Amennyiben ezek kellően érzékeny és valid adatokat szolgáltatnak, akkor lehetőség nyílik használatuk bevezetésére. Cél annak az antigén alapú gyorstesztnek a kiválasztása, amely érzékenységében legjobban megközelíti a PCR tesztekét. Az eredmények értékelését követően diagnosztikus célra, a járványügyi védekezés egyik fontos eszközeként bevethetőek lesznek az antigén alapú gyorstesztek hazánkban”

– olvasható a közleményben.

Az egy nappal korábbi sajtótájékoztatóján Müller Cecília országos tisztifőorvos is említette az antigéntesztek vizsgálatát, ő azt mondta, a 15 percen belül eredményt produkáló gyorsteszteknek legalább 90 százalékos pontossággal kell megegyezniük a PCR-tesztek eredményeivel ahhoz, hogy bevonják őket a gyakorlati használatba. Ugyanakkor jelezte azt is, hogy még ha ez meg is történi, továbbra is a PCR-teszteket tekintik elsődlegesnek.

Bizonyára olvasóink közül is többek fejében szöget üt, hogy miért jövő időben, pláne miért feltételes módban beszél arról az NNK és a tisztifőorvos, hogy az antigén alapú tesztek esetleg bevethetők lesznek, hiszen azokat már eddig is sok helyen használták. Az ellentmondást az oldja fel, hogy bár magánúton (például cégek a saját dolgozóik tesztelésére) eddig is használhattak ilyen tesztet, ezeknek a pozitív eredményét az állami szervek nem fogadják még el hivatalosan igazolt fertőzöttségnek.

A WHO által vészhelyzeti használatra javasolt tesztek rendszeresen frissített listája innen tölthető le. A cikk írásakor érvényes verzión [pdf] két antigén alapú gyorsteszt szerepel: szeptember 22-n került fel a dél-koreai SD Biosensor által fejlesztett STANDARD Q, október 2-án pedig az amerikai Abbott Panbio nevű tesztje. (PCR-tesztből húsz gyártmány található a listán).

Ezeken kívül is forgalomban vannak további antigéntesztek, Magyarországon például elérhető az iCHROMA nevű készítmény a szintén dél-koreai Boditech Medtől. És folyamatosan jelentik be az újabb fejlesztéseket: csak az elmúlt héten a svájci Roche egy 18 perc alatt eredményt hozó antigénteszt fejlesztéséről adott hírt, míg az oxfordi egyetemen egy öt perc alatt eredményes változat készül.

3. antitest alapú teszt

A PCR- és az antigénteszt mellett használatos még a szerológiai teszt, amely az antitestek – a vírus antigénjei ellen termelt ellenanyagok – jelenlétét vizsgálja a vérből vett mintában. Kétféle antitest, a korábbi stádiumban megjelenő IgM és a később termelődő IgG kimutatására alkalmas. Tavasszal ez a teszttípus került elő leggyakrabban, amikor gyorstesztekről esett szó.

Az antitest alapú teszt azonban alapvetően nem a fertőzöttek felkutatására és a vírus terjedésének megakasztására jó, hanem az átfertőzöttség felmérésére, hiszen – bár lehet némi időbeli átfedés – nem magának a vírusnak a jelenlétét mutatja ki, hanem az általa kiváltott ellenanyagokét. Ezek a mostani járványért felelős koronavírus esetében jellemzően 5-14 nap között kezdenek termelődni, gyorstesztekkel kimutatható mennyiségben pedig 9-11 nap körül, így a teszteltek aktuális fertőzőképességéről keveset árulnak el. (Az még nem világos, hogy a fertőzés után mennyi ideig mutatható ki antitest a vérben.)

Már javában készülnek a hazai gyorstesztek

Nemcsak a nagyvilágban, de Magyarországon is többféle koronavírusteszt fejlesztése folyik, és ezek közül több is segíthet a tesztelés olcsóbbá és gyorsabbá tételében.

Az egyik említésre méltó fejlesztés az Omixon Biocomputing Kft. által október elején bejelentett, AzureSeq névre keresztelt teszt. Ez egy PCR-teszt, de a hagyományosnál gyorsabb, mert egy lépésben végzi el a munkát. A hagyományos PCR-tesztek először kivonják a levett mintából az RNS-t, majd egy külön lépésben mutatják ki. Ez nemcsak idő-, de erőforrásigényes is, mert a kivonáshoz reagensre van szükség (ami egyébként a tavaszi első hullám idején hiánycikké is vált a hirtelen megugrott kereslet miatt). Az AzureSeq lényege, hogy képes anélkül kimutatni az RNS jelenlétét, hogy azt előbb ki kéne vonni a mintából.

Merkely Béla, az új fejlesztés tesztelésében részt vevő Semmelweis Egyetem rektora szerint a teszt a vizsgálatok során megbízhatónak bizonyult, és bármikor forgalomba kerülhet, mivel a fejlesztőcégnek már megvan a terjesztési engedélye. Ilyen irányú kutatás egyébként nemcsak Magyarországon folyik, brit kutatók például szeptember végén jelentették be egy 15 perc alatt eredményt adó PCR-gyorsteszt kifejlesztését.

Szeptember közepén egy másik hazai fejlesztésű teszt készüléséről is érkezett hír. Ez szintén az RNS kimutatásán alapszik, előnye a viszonylag invazív hagyományos PCR-rel ellentétben, hogy nem orrból és garatból kell hozzá mintát venni, hanem nyálból, ami egyszerűbb és gyorsabb is. Június óta teszteli betegeken a Semmelweis Egyetem és több egyetemi klinika. Az előzetes eredmények alapján a hatékonysága egyenértékű a hagyományos mintavételen alapuló tesztekével.

Nem a tesztek lassúsága az egyetlen akadály

Széll András, a MikroMikoMed laboratórium vezetője a Hvg.hu-nak azt mondta, hogy már most sem elsősorban az egyes PCR-tesztek mérési ideje jelenti a szűk keresztmetszetet, hanem a szakemberek véges száma. A legtöbbet arra kell várni, amíg elég minta összegyűlik az azokat tömegesen elemző gépek megteléséhez.

Ahogy korábban mi is írtunk róla, a tapasztalatok szerint a mintavételt végző mentők kiérkezésére akár két napot, a teszteredményre további egy hetet is várhat, akinél a fertőzés gyanúja merült fel. Csató Gábor, az Országos Mentőszolgálat főigazgatója az Inforádiónak azt mondta, az első hullám idején napi átlag 500-1000 mintát kellett levenniük és a laborokba szállítaniuk, most viszont már 3500-4000-et. Mivel nem nagyon tudják már hova bővíteni a kapacitásaikat, a mintavételi idő akár három napra is kitolódhat. A helyzet a magánszolgáltatóknál sem jobb. A kapacitáshiány ellensúlyozására a kormány szeptemberben 17 ambuláns mintavételi pont megnyitásáról döntött, ezekre mentő nélkül is el lehet menni, de csak háziorvos által foglalt időpontra, csak kontaktkutatási céllal és csak tünetmentesen.

Mindezzel együtt is pozitív fejlemény az egyre gyorsabb és olcsóbb PCR-tesztek, illetve az egyre pontosabb antigéntesztek megjelenése, mert minél többféle, olcsóbb és egyszerűbben használható teszttípus válik elérhetővé – pláne hazai gyártásban –, annál kevésbé kell ellátási hiánytól tartani, és annál több eszköz áll rendelkezésre a tetemes kapacitáshiány lefaragására. Már ha ehhez a döntéshozói akarat is megvan.

(Borítókép: A Debreceni Egyetem szakembere egy nő garatnyálkahártyájáról készül mintát venni a koronavírusteszthez az intézmény egyik mintavételi pontján, a rózsaszentmártoni Kövirózsa Egészségházban 2020. május 13-án.)