A szülés természetes folyamat, nem kizárólag kórállapot és elhárítandó szövődmények sorozata

Magyarországon extrém magas az orvosi beavatkozások száma a szülészeteken. A KSH statisztikájából az látszik, hogy az ideálisnál jóval több császármetszést végeznek itthon. Az indokolatlan műtétek pedig fölösleges és súlyos fizikai és lelki sérülések okozhatnak.

• A magánkórházakban másfél millió forint körül mozog egy szülés ára, ami szintén nem garancia arra, hogy ne történjenek fölösleges orvosi beavatkozások, de a hálapénz kivezetése óta annyira bizonytalannak érzik a kismamák az állami rendszert, hogy sokan a magánintézményekbe menekülnek.
• Ez a cikk a Telex várandósság és szülés témáját feldolgozó sorozatának hatodik, utolsó része. Az elsőt itt, a másodikat itt, a harmadikat itt, a negyediket itt, az ötödiket pedig itt olvashatják.

Hogyan lett szülész-nőgyógyász, hogyan alakult a karrierje?

Másodéves medika voltam, amikor a lányom született, mondhatnám úgy is, hogy meglepetésbabaként érkezett az életünkbe. Úgy fogant, hogy „nem olvasta a tankönyvet”. Tudtam, hogy racionálisan is végig kell gondolnom a helyzetet, az édesapjával mindketten egyetemisták voltunk még, de a kezdeti eufória a várandósság végéig kitartott, sosem merült fel igazán, hogy másképp döntök. Nagyon szép és problémamentes volt a várandósságom, és meghatározó a szülésélményem. A szülészetgyakorlat ötödévben volt, akkor összeállt a kép, hogy nekem ezt kell csinálnom.

Milyen értelemben volt meghatározó a saját szülésélménye?

Vizsgaidőszakban tudtam meg, hogy érkezik a lányom, ez kicsit több mint huszonhárom éve volt, akkoriban az internet keveseknek volt hozzáférhető. Jártam ugyan szülésfelkészítő tanfolyamra, de az a fajta tudatos testi-lelki rákészülés, ami manapság a várandósság szerves része lehet, nem volt elérhető. A magzatvíz 35 hetesen elfolyt, ez koraszülésnek számít. Azt tudtam, hogy ez a várandóssági kor már biztonságos neonatológiailag a kisbabáknak, de azt nem tudtam, mit is jelent ez a gyakorlatban.

Egyfajta „boldog tudatlanságban” szültem, eszembe sem jutott, hogy komplikációk is felléphetnek.

Szilveszter volt, és influenzajárvány. Mivel az édesapákat a karantén miatt nem engedték be a szülőszobára, nekem viszont jólesett a sétálás, a vajúdásom azzal telt, hogy más vajúdós kismamák üzeneteit tolmácsoltam kifelé az apukáknak, és számoltam a padlócsempéket a szülőszoba folyosóján.

Végül egy olyan doktornőnél született meg a kislányom, aki partner volt abban, hogy olyan testhelyzetben szüljek, amit én választottam, hozzáteszem, cseppet sem tudatosan. Azt hiszem, én ott megkaptam a beavatást. Ha szükséges, ugyanúgy beállok a „Laokoón-szoborcsoportba”. Például előfordul, hogy a kismama guggolva szüli a babáját, ilyenkor általában egyik karjával a férjére támaszkodik, a másikkal rám, a szülésznő pedig fogadja a babát. Nyitott vagyok arra, hogy – ha szakmailag megengedhető – a kismamának kényelmes és kívánt pozícióban szülessen a magzat.

Számít ezen a területen, hogy az orvos nő vagy férfi? Jobban tudja csinálni egy nő amiatt, hogy lehet személyes tapasztalata?

Esetemben sokat számít a saját élmény, szerintem hozzáad a szakmaiságomhoz. Ugyanakkor több olyan férfi kollégám is van, akik olyan jelenléttel tudnak a vajúdó mellett lenni, hogy mellékes, milyen neműek. Véleményem szerint az a jó, ha széles a paletta, és van választási lehetőség.

Magyarországon mennyire érezhető a férfidominancia a szülészetben?

Azt gondolom, hogy még igenis érezhető. Amikor 2005-ben elvégeztem az egyetemet, körülbelül fele-fele volt a férfiak és a nők aránya a rezidensek között. Most, úgy tudom, több a női jelentkező a szülészeti helyekre, várható, hogy egy idő után át fog billenni. Az, hogy egyelőre akik oktatnak, azok még többnyire férfiak, a folyamat része.

Az orvoslás, különösen az operatív szakmák, jellemzően férfiak által választott területek. Hugonnai Vilma úttörőnek számít, de hát ő is 50 fölött járt már, amikor elismerték itt Magyarországon az orvosi diplomáját, és orvosként praktizálhatott.

Én egy támogató és haladó gondolkodású közegbe kerültem, ahol akkoriban már több női orvos dolgozott, nem én tettem le a mérföldköveket. Az álláskeresés során azonban többször előfordult, hogy

a szakmai felkészültségemet és rátermettségemet kevésbé érintő irányból közelítettek: hány gyerekem van, mikor tervezek további gyereket, ki vigyáz a gyerekre, ha én dolgozom, stb.

Ön szerint milyen az ideális szülés?

Ennek nagyon sok összetevője van. Azt, hogy minden szempontból kerek legyen a kép (értem ezalatt az egészséges újszülöttet, egészséges anyával és érzelmileg felemelő szülésélménnyel), azt hiszem, viszonylag kevés szülésnél tudjuk megvalósítani. De létezik olyan szülés, ahol az ember azt érzi, hogy kegyelmi pillanat van, és annyira összeáll minden, hogy ott tényleg egy alkotás születik.

Én úgy is gondolok a szülőszobára, mint egy alkotóterepre, és ahhoz, hogy alkotni tudjunk, át kell lépni a félelemből, a hétköznapi stresszből és a megfelelni akarásból egy másik tudatállapotba. Azt gondolom, hogy az egymásra hangolódás és a közös munka a szülészet művészete. Mivel „hozott anyagból dolgozunk”, sok minden nem rajtunk múlik, nem minden kismamával lehet ezt végigvinni.

Mit kell a rendszernek biztosítania ahhoz, hogy ideálisak legyenek a körülmények?

Szakmai felkészültséget, fizikai és érzelmi biztonságot, ahol a kismama el tud annyira lazulni, hogy a hormonális folyamatok be tudjanak indulni.

Min múlik, hogy ez a gyakorlatban meg tudjon valósulni?

Kórházanként eltérő protokollok vannak, továbbá léteznek minisztériumi ajánlások is. Például azzal kapcsolatban, hogy az elfolyt magzatvízzel érkező kismamákat hogyan menedzseljük, egyáltalán nincs országos konszenzus. Mi ilyen esetben szeretjük 24 órán belül kint látni a kisbabát. Ez orvosi szemléleten múlik, van, ahol szoros anyai és magzati monitorizálás mellett várnak, máshol azt priorizálják, hogy legyen kint minél hamarabb a baba, mert akkor jobban garantálható a biztonsága, csökkenthető az anyai szövődmények száma.

Óriási különbségek vannak a szülészeti osztályok között, de sokszor intézményen belül, orvosok között is. Hogy lehetnek ennyire eltérőek a gyakorlatok?

Tudjuk, hogy A-ból B-be szeretnénk eljutni, de az út, ami oda vezet, nem feltétlenül egyenes. Minden orvosi beavatkozásnak és döntésnek van előnye és hátránya. Számít, hogy ki hol képeződött, hol gyűjtött szakmai tapasztalatokat, milyen gyakorlatot sajátított el, milyen szempontokat helyez előtérbe.

Nekem szerencsém volt, mikor szakorvos lettem, Siklós Pál főorvos vezetése alá kerültem a Szent István Kórházba. Ő a mai napig folyamatosan figyeli a hazai és nemzetközi szakirodalmat, baba- és anyabarát szülészetet hozott létre annak idején, egyfajta szülészeti fellegvárat. Mellette

megtanulhattam, hogy a szülés természetes folyamat, nem kizárólag kórállapot és elhárítandó szövődmények sorozata. Nekünk, szakembereknek azt kell észrevenni, amikor a természetes folyamat kezd már a patológia irányába elmozdulni.

Nem mindig egyértelmű, illetve egyénenként különböző lehet, hogy meddig van időm várni, vagy mikor kezelem túl a helyzetet. Ahány kolléga, annyi vérmérséklet jelenik meg az ellátásban, de nyilvánvalóan vannak közös törekvések.

A számok mégis azt mutatják, hogy rengeteg az orvosi beavatkozás Magyarországon, a császármetszések, gátmetszések, gyógyszeres szülésindítások extrém arányát nehéz csak a vérmérséklettel magyarázni. Milyen okok állhatnak még a háttérben?

Nemcsak az orvosokra, hanem a kismamákra is jellemző, hogy sok bennük a feszültség és a bizonytalanság. Ilyen esetekben mindannyian a minél nagyobb kontrollra törekszünk. A várandósgondozás során gyakran találkozom azzal, hogy a várandósnak még gondolatban is nehéz belehelyezkedni egy olyan szituációba, ahol annyit mondunk, hogy a vajúdás és a szülés első baba esetén várhatóan 8-16 óra lesz. Ez az időintervallum beláthatatlanul sok váratlan helyzetet jelenthet egy aggódó kismamának. Az orvosi döntések oldaláról pedig érthető módon választjuk azt, ami több kontrollt jelent nekünk, szakembereknek, és jobb kimenetelt garantál.

Ha megadatik a lehetőség, hogy én gondozzam a várandóst, és én legyek ott a szülésénél, akkor ezekkel a félelmekkel van lehetőségünk és időnk dolgozni, tudunk beszélni róluk, tudjuk oldani a szorongást. Amikor a szülőszobára érkezik valaki, akinél nem választott, hanem ügyeletes orvosként vagyok jelen, nem tudom, hogy milyen félelmek, elvárások, hitrendszerek húzódnak meg a háttérben, akkor ott, helyben kell improvizálni.

Magyarországon vannak olyan kórházak, ahol a császármetszések aránya 50 százalék fölött van. Az általánosan megfogalmazott cél 20 százalék, és az Egészségügyi Világszervezetnek (WHO) létezik egy nemzetközi ajánlása, ami 10-15 százalék. Hogy lesz ebben változás itthon?

A WHO az ajánlását az egész világra nézve fogalmazta meg, ebben benne van a statisztikailag leggyengébb láncszem is. Egyetértek azzal a törekvéssel, hogy tudatosan és sok szempontot figyelembe véve kell az orvosi beavatkozásokat mérlegelni és végrehajtani, ugyanakkor nem szeretném, ha a szülészeti ellátásban közelítenénk a fejlődő országok gyakorlatához. Itthon egyre nő az anyák életkora, nő az asszisztált reprodukció során létrejött várandósságok száma, gyakran találkozunk terhességi patológiákkal, például magas vérnyomás, terhességi cukorbetegség, véralvadási zavar, korábbi magzati veszteségek. Valószínűleg ezek az okok is szerepet játszanak abban, hogy hamarabb döntünk a császármetszés mellett.

A magyar számok viszont európai összehasonlításban sem jók.

A magyar számok nem optimálisak, de ez egy komplex helyzet, nem lehet egyetlen okot beazonosítani, ami mindent megmagyarázna. Azt gondolom, hogy átalakulóban van a szokásrendszer, ami jobb beavatkozási számok felé tolja az ellátást.

Ön mit válaszol annak a kismamának, aki azzal keresi fel, hogy mindenképp császárral szeretne szülni?

Leginkább megkérdezem, hogy miért szeretné a császárt. Van, akinél ezt teljesen el tudom fogadni, mert láthatóan alaposan körbejárta a témát, informált döntést hozott, nem rettegés viszi ebbe az irányba. Ha mégis a fokozott félelem áll mögötte, akkor azt kibontjuk, átbeszéljük, mik az előnyei, hátrányai, kockázatai a császármetszésnek, illetve a hüvelyi szülésnek.

A Róbert Kórházban Ádám Zsolt főorvos úr lehetővé tette, hogy a várandósok dönthessenek a szülésük módjáról. Részletes beleegyező nyilatkozat áll rendelkezésre az anyai kérésre történő császármetszésről. Ehhez a várandósok bármikor hozzáférhetnek, van idejük átgondolni, megfontolni a döntésüket. Fontos hangsúlyozni, hogy ez a lehetőség csak a nem beindult szülésekre vonatkozik. Beindult, zajló szülés esetén szakmai döntés alapján lehet császármetszést végezni. Ha érzelmileg vagy fizikailag nehéz helyzet van a szülőszobán, gyakran elhangzik az a mondat, hogy „mindegy, hogyan, csak vegyék már ki valahogy”.

Ezek alapján császármetszés mellett dönteni szakmailag igencsak helytelen.

Ilyen esetben mi alapján hoz döntést?

Az, hogy végigkísérünk sok-sok szülést, azt is jelenti, hogy nagyjából tudjuk, milyen tartalékokkal lehet számolni mind a kismamát, mind a magzatot illetően. Számít a légzésfrekvencia, a szívritmus, az izomerő, a testhőmérséklet, az együttműködési képesség, szubjektív és objektív faktorokat figyelembe véve becsüljük meg a rendszerben levő tartalékokat és lehetőségeket. Amikor a vajúdó még ki tudja mondani, hogy „ezt nem lehet bírni, és inkább menjünk haza”, akkor ott legtöbbször még sok-sok erő van, inkább az érzelmi holtponton kell átbillenteni a kismamát. Az is elég lehet esetenként, ha infúzió formájában sima sóoldatot folyatunk le, ami egyfajta gyors doppingként működhet.

Szoktam mondani a kismamáknak, hogy a szülőszobán más az időszámítás, ha a rendelkezésre álló szüneteket jól kihasználják, akkor a hosszú szülés is jól viselhető, a kontrakciók között akár pár másodperces alvási periódus is lehetséges. Szintén saját élmény, hogy rengeteg erőt lehet így gyűjteni. Tegyük fel, hogy a kb. egy percig tartó összehúzódások között kétperces szünetek vannak, akkor egy órára lebontva ez 40 perc szünetet, 20 perc összehúzódást jelent, ami ráadásul eleinte emelkedő, majd csökkenő intenzitású, azaz nem százszázalékosan fáj végig.

Azt próbálom még menedzselni a szülőszobán, hogy amikor szünet van, akkor a kismama relaxáljon minden rendelkezésére álló eszköz segítségével, ellazuló izmok, lassított levegővétel, masszázs, külső zajok kiszűrése, aromaterápia, meditáció, tompa fények. Ne a készenléti állapot domináljon, ahol „vigyázzállásban” várja a következő összehúzódást.

Mit gondol, mennyire van jelen a szülészeti erőszak Magyarországon?

Jelen van. Olvasni, hallani, tapasztalni ilyen történeteket, megrendítőek, illetve rossz érzés visszaemlékezni azokra, amiknek részese voltam. Szülészeti erőszak alatt a verbális vagy fizikális abúzust értem, ahol lekicsinylő, degradáló, számonkérő hangnemben beszélnek a várandóssal vagy kísérőivel, illetve tájékoztatás és beleegyezés nélkül történik beavatkozás.

Mindemellett a szülőszobán előfordulnak olyan vészhelyzetek, amikor nincs idő a tájékoztatásra és a beleegyezésre, ilyenkor fontos utólag elmagyarázni a történteket és tisztázni az esetleges nézeteltéréseket. Előfordult olyan eset is a praxisomban, ahol egyfajta pánik alakult ki a kismamában, elvesztettük az együttműködést, kitolás közben menteni kellett a magzatot, siettetni a szülést, ilyen esetekben sokszor erőszaknak minősíthető beavatkozásokra volt szükség, például Kristeller-műfogásra (a méh felső részére kívülről helyezett nyomásra).

Az orvosképzés során nagyon szerény eszköztárat kapunk azokra az esetekre, hogy kezeljük a negatív transzban levő vajúdót, hogy tudjuk az együttműködésüket visszanyerni. Ezt a tudást részben egyetemen kívüli képzéseken, részben autodidakta módon szereztem meg.

Fontosnak tartom azt is, hogy tudatosítsuk a kismamákban, mi az ő kompetenciájuk, mit tehetnek annak érdekében, hogy felkészültnek és kompetensnek érezzék magukat a szülésük megindulásakor.

Akinek affinitása van rémtörténeteket hallgatni vagy olvasni, az a várandóssága alatt rengeteg ilyet össze tud gyűjteni, és az egész szülése arról fog szólni, hogy menekül a vélt vagy valós veszély elől. A várandósgondozás során szeretem házi feladatnak adni, hogy képzeljék el, milyen a számukra szép és jó szülés, és ezt játsszák le képzeletben, lehetőleg minél többször a szülésig. A pszichológiai kutatások azt mondják az oxitocinról, hogy nagyon „szégyenlős hormon”, akkor tud igazából felszabadulni és áramlani, amikor ellazultság van. Amikor a „menekülési reflex” dominál a vajúdóban, nehéz az endogén oxitocinmolekulákat előcsalogatni.

A félelem és a stressz azért is kialakulhat a nőkben, mert annyira kiszámíthatatlannak látják a szülészeti rendszert.

Igen, ezért is fontos, hogy tudatosítsák és megtanulják használni a belső erőforrásaikat, például megtanuljanak relaxálni, ismerjék a medencefenék-tornát vagy bármilyen mozgást, ami a testtudatukat mélyíti. Sokkal kevesebbet használjuk az izmainkat, főleg ülőmunkát végzünk, és ez érezhető a szülőszobán is. Ha nagyobb tudatossággal érkeznek a szülőszobára a kismamák, akkor jobban meglesz a kontrollérzetük, onnantól nagyon jól tud haladni a folyamat.

Továbbá, úgy hallom, hogy azok a fiatal kollégák, akik most a szülészeti ellátást biztosítják ügyeletes orvosként, már jól kommunikálnak, nem a hierarchikus rendszert erősítik – a páciens és az ellátószemélyzet viszonylatában –, hanem inkább a partnerit.

Ön hogyan fogadja, ha kritizálják a munkáját?

Nem könnyű feladat, de része a szakmánknak, nem elkerülhető, hogy ezzel szembesüljünk. A lányom születése óta rendszeresen naplót írok, számos szülési történetet megörökítettem benne. A nehéz eseteket, kedvezőtlen kimeneteleket részletesen leírom, többször végiggondolom, továbbá megbeszélem azokkal a kollégákkal, akiknek a szakmai véleményére adok. Vannak olyan esetek, amiket pszichológus segítségével, terápiában dolgozok fel.

Miért hagyta ott az állami egészségügyet?

Eleinte próbáltam mindkét rendszerben helytállni: dolgoztam az állami és a magánegészségügyben egyaránt. Egy idő után viszont ez nem volt fenntartható. Előfordult, hogy ügyeletes voltam az egyik helyen, a másikon beindult a szülés, akkor meg kellett szervezni az ügyeleti helyettesítést, vagy operáltam az egyik helyen, műtét közben szóltak, hogy siessek, mert a másik intézményben nagyon vajúdik a másik kismama. Ezt a stresszt ez a szakma nem bírja el, ilyen körülmények között nem tudtam minőségi ellátást garantálni a pácienseimnek. Még mielőtt megszületett volna a hálapénz kivezetésére szolgáló törvénymódosítás, meghoztam a döntést, hogy a magánegészségügyben fogok tovább praktizálni.

Mennyire jellemző, hogy a jó szakemberek inkább a magánba vándorolnak?

Nem feltétlenül az, mindkettőre látok példát. Ismerek kollégákat, akik a magánrendeléséből visszamentek teljesen az állami szektorba, mert nekik az a szimpatikusabb, optimális felállás. Számomra nagyon jutalmazó és örömteli, hogy évek óta visszatérő pácienseim vannak, érdekelnek a történeteik, kíváncsi vagyok, hogy alakul az életük, hogy gyógyulnak egy-egy terápia mellett vagy beavatkozás után, hogy cseperednek az asszisztálásommal született gyerekeik, hogy oldanak meg kihívásos élethelyzeteket, milyen – akár várakozásokat felülmúló – sikereik lesznek, és még sorolhatnám.

A hálapénz kivezetése ezt a fajta személyességet kivette az állami rendszerből. Más országokban hogy megy ez?

Amit a külföldi ellátásról tudok, az az, hogy elvileg ott olyan minőségbiztosítást igyekeznek a páciensek rendelkezésére bocsátani, amitől bármelyik egészségügyi intézményben ugyanazt a szintű ellátást kapják. A külföldön élő és visszajáró pácienseim nem feltétlenül ezt igazolják vissza. Választási lehetőség híján viszont alkalmazkodnak a felállított rendszerhez. Könnyen elképzelhetőnek tartom, hogy ha lehetővé tennék a szabad orvosválasztást, akkor külföldön is sokan élnének vele, de ott fel sem merült ez soha. Nem tagadom, bennem is él az az igény, hogy ha van lehetőségem választani, akkor ki tudjam jelölni, melyik kollégánál szeretném az adott ellátást igénybe venni.

Ennek az interjúnak az elkészülésekor fizetett együttműködés keretében az Alrite beszédfelismerő (speech-to-text) alkalmazást használtuk.