Hálapénz: a kormány tart a nők lázadásától, pedig a szüléshez nem kell választott orvos

Január elején a Debreceni Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika munkatársai páros lábbal ugrottak bele az állóvízbe. Mivel ettől az évtől már nemcsak a hálapénz elfogadása, de annak átadása is szabadságvesztéssel büntethető, a klinika kiírta a Facebook-oldalára, hogy náluk mindaddig nem lehet fogadott orvosnál szülni, amíg a viszonyok le nem tisztulnak, és nem alakul ki az új gyakorlata a választott orvos intézményének.

Merthogy a választott orvos eddig nagyrészt egyet jelentett a hálapénzzel. Most az az érdekes helyzet alakult ki, hogy a hálapénzért januártól már komoly büntetőjogi szankciókat szabhatnak ki, nem készült el viszont még az a rendelet, ami szabályozná a fogadott orvosnál történő szülés körülményeit. A klinika munkatársai a Facebook-bejegyzésben teszik világossá: amíg ez a helyzet nem rendeződik, addig a hozzájuk érkezők csak az ügyeletes orvosnál szülhetnek a korábban a szüléskísérésre felkért orvosuk helyett.

A bejegyzésre igen tanulságos reakciók érkeztek. Az Emberi Erőforrások Minisztériumától azt vártuk volna, hogy örvendezik a hálapénz ellen küzdő debreceni klinika akcióján, de nem ez történt: a minisztérium arra figyelmeztette a klinikát, hogy a paraszolvencia kivezetésére hivatkozva nem lehet korlátozni a szabad orvosválasztás jogát. A debreceni Klinikai Központ elnöke a Debreceni Egyetem vezetésével karöltve határolódott el a kezdeményezéstől, mondván, hogy erről a lépésről nem egyeztettek. Arra utasították ezért a szülészeti klinika igazgatóját, hogy az intézményben az orvosválasztást és a várandósok gondozását ezután is a törvények betartásával végezzék.

A szülészlobbinál is erősebb lobbi

Ebben az egész ügyben nagyon szerencsétlenül keveredik a szabad orvosválasztás joga, a nők jogos igénye a minőségi és tisztességes orvosi ellátásra, és a korrupció melegágyának számító paraszolvencia. Egyértelmű, hogy sem a minisztérium, sem a Debreceni Egyetem, sem a választott orvosukhoz ragaszkodó nők nem a hálapénzt védik, mégis ebből fakad a legtöbb félreértés.

A januártól életbe lépő, de fontos részeiben március elsejétől hatályos egészségügyi szolgálati jogviszonyról szóló törvény különösen sok konfliktust okoz a szülészet területén. A törvény az eddiginél jelentősen magasabb orvosi alapfizetéssel együtt szeretné kiirtani a hálapénzt, csakhogy a privát és az állami ellátás vegyítésével való nyerészkedés épp a szülészetben volt leginkább jellemző eddig. A gyermeket váró nők jelentős része a választott orvosa magánrendelésére járt terhesgondozásra, majd a privát orvosa volt jelen a szülésénél az állami kórházban is – akár ott dolgozott, akár nem, eddig mindkettőre megvolt a törvényes lehetőség (utóbbira a törvényben nevesített „önkéntes segítőként”).

Ez ezután is így lehet, még ha a részletes szabályok egyelőre nincsenek is meg erről. Hiába tiltakozott kézzel-lábbal az ellen a Magyar Orvosi Kamara, hogy bármelyik orvoscsoporttal kivételt tegyenek, a törvény és a mellé készülő rendelet valamiért pont a szülészetnél mégiscsak lehetővé tenné, hogy a privát orvos az állami kórházba is elkísérhesse szülni a páciensét.

Sokan ezt a szülészlobbinak tulajdonítják, pedig egyik forrásunk szerint mindez egy legalább ilyen erős, ha nem erősebb másik lobbi hatása: a női lobbié.

A kormány rendkívül óvatos. Nem akar és nem mer jelentős változásokat indítani egy olyan érzékeny kérdésben, mint a szülés. Ez egyrészt népesedéspolitikai érdek, másrészt semmiképpen nem akar ujjat húzni a nagyon is meghatározó szerepű női választókkal. Erre utalnak Gulyás Gergely Miniszterelnökséget vezető miniszter csütörtöki kormányinfón elhangzott szavai is. A miniszter szerint a kormány elismeri azt a jogos igényt, hogy a szülészorvos választása a nők számára bizalmi kérdés, ezért ezt a lehetőséget meg akarják hagyni nekik.

Ehhez azonban egyelőre hiányzik a rendelet, ami ennek a legális megoldását körülírná. Egy, a debreceni szülészeti klinikán dolgozó orvos szerint a bejegyzéssel csak azt szerették volna tisztázni, hogy fogadott orvos szüléskísérésére náluk nincsen mód, és amíg a szakmai körökben gyakran „készenléti díjnak” nevezett szüléssegítés összegének (=hálapénz) kifehérítése nem történt meg, addig nem is lesz. Abba nem kívánnak beleszólni, hogy a munkaidőn belül melyik orvost választja meg magának egy várandós nő.

Arra, hogy akkor már valóban eszerint működnek-e, forrásunk azt mondta: tájékoztatták a kollégákat a klinika véleményéről is, kötelezni senkit sem köteleznek semmire, mindenkinek a saját belátására bízzák, hogyan dönt. Egy Szent János kórházban dolgozó orvos forrásunk szerint náluk is többen határoztak úgy, hogy a helyzet rendezéséig nem vállalnak szüléseket. Úgy tudjuk, a budai Szent Imre kórházban sem vállalják már az orvosok a „szüléskísérést”, mert tartanak a következményektől. Tudható, hogy a korrupt rendőrök lebuktatására alakult Nemzeti Védelmi Szolgálaton belül márciustól egy 50 fős csoport fog foglalkozni a hálapénz lebuktatásával.

Mit is vásárolunk meg a hálapénzzel?

De miért is adnak hálapénzt a nők a szülésért Magyarországon? Mit vásárolnak meg ezzel tulajdonképpen? A KSH Népességtudományi Kutatóintézete által 2018-ban végzett Magyar Születési Kohorszvizsgálat azt mutatta, hogy a nők több mint kétharmada akar fogadott orvossal és szülésznővel szülni. Miért van ez így, miközben Nyugat-Európában az az általánosan elterjedt gyakorlat, hogy a nők az éppen ügyeletben lévő szülésznő és orvos segítségével szülnek?

Egyrészt teljesen érthető dolog, hogy minden nő olyan orvosnál szeretne szülni, akit szakmailag megbízhatónak tart, aki kedves, emberséges vele.

A hazai hálapénzes, választott orvosi rendszert azonban leginkább a magyar egészségügy iránti totális bizalomvesztés vezérli: a nők többsége úgy látja, kiszámíthatatlan, milyen körülmények és milyen emberek kezébe kerül élete egyik legfontosabb eseményén.

A hazai kórházak színvonala közötti súlyos egyenlőtlenségek miatt a nők a fogadott orvosnak adott hálapénzzel a látszólagos minőségbiztosítást vásárolják meg. Sokan azt hiszik ugyanis – részben joggal –, hogy a minőségi ellátás nem a rendszeren, nem a protokollokon, nem a teammunkán, hanem egyetlen orvos személyén múlik. A várandós nők a hálapénzzel egy kalauzt is vásárolnak maguknak, aki végigvezeti őket a magyar egészségügy bonyolult labirintusában: megadja nekik a szükséges információkat, elmondja, mikor, hova, milyen vizsgálatra kell menniük, és mire számíthatnak majd a szülésen. Ahogy már írtuk, a hálapénz egyfajta készenléti díjként, túlórapénzként is értelmezhető. A szülész-nőgyógyászokat enélkül senki sem kötelezhetné arra, hogy karácsony este, az esküvőjük napján vagy nyári szabadságuk idején mindig rendelkezésre álljanak, ha eljön a szülés ideje.

Átprogramozott születések

Hálapénz ide vagy oda, a magyar szülész azért így sem mindig akkor van a páciense mellett, amikor annak eljött az ideje. A K-Monitor és a szülési jogokért küzdő EMMA Egyesület összesítése szerint jól tetten érhető a statisztikákban a hálapénz ellátást torzító hatása. Ez látszik a fogadott orvosok munkaidejéhez, szabadságaihoz igazított szülésindításokban, vagy az adott napokra programozott császármetszésekben.

• Az elmúlt évek adatai szerint ünnepek idején és hétvégéken kevesebb baba születik, mint hétköznapokon.
• A hálapénz áll amögött is, hogy eleve magas az előre tervezhető császármetszések aránya Magyarországon: míg nálunk 2018-ban a szülések 41 százaléka történt császármetszéssel, addig a WHO 10-15 százalékban határozta meg a valóban indokolt császármetszések ideális arányát. Efelett nem csökken sem az anyai, sem a perinatális halálozások gyakorisága.
• Az Így szültem projekt kérdőívére adott válaszok szerint a fogadott orvosnál zajló szüléseknél 45 százalék volt a császármetszések, 32 százalék a szülésindítások aránya, gátmetszést a hüvelyi úton szülők 75 százalékánál végeztek. Az ügyeleti időben lezajlott szüléseknél ezzel szemben csak 33 százaléknál császároztak, 19 százaléknál indították meg mesterségesen a szüléseket, és 62 százaléknál történt gátmetszés.

„Hihetetlen ez az egész balkáninál is rosszabb rendszer” – fakadt ki a Telexnek egy szülész-nőgyógyász, aki ma már csak magánpraxisban dolgozik. Az orvos szerint ugyan minden nő jobb ellátást vár a hálapénztől, de nem tudja, hogy ez a szisztéma olyan döntésekhez vezet, amely növeli az indokolatlan szülészeti beavatkozásokat, a megindított szüléseket, a császármetszéseket.

Mivel a nők nemcsak az orvost, de a szülésznőt is választják, így még nehezebb összehangolni a naptárakat, hogy a hálapénzes szülésre mindenki ráérjen. Ha épp a szülésznő gyerekének van ballagása, akkor azért hozzák előbbre a szülést egy nappal, és akkor császároznak.

Mindez inkább a szülész és a szülésznő kényelmét szolgálja, nem a várandósokét. Mindeközben az sem igaz, mondta az orvos, hogy a nem választott orvossal való szülés több hibát és kockázatot rejt.

Lénárd Rita, a Magyar Orvosi Kamara alelnöke is úgy látja: egyáltalán nem jelent semmire garanciát a választott orvos intézménye.

Vajon mennyiben szolgálja a betegbiztonságot, ha egy fogadott szülészorvost egy 12 órás, kemény ügyelet után hívnak vissza a páciense szüléséhez, vagy mondjuk az éjszaka közepén, amikor éppen pihenne? Közben a kórházban ott van a pszichésen és mentálisan is felkészült ügyeleti team, amely rendesen le tudná vezetni a szülést.

Lénárd szerint a szabad orvosválasztás egyáltalán nem azt jelenti, hogy a páciens bárkit behívathat magához, legfeljebb azt, hogy a kórház munkarendje szerint éppen bent dolgozók közül kit választ.

Az orvos csak bemutatkozni jött be

Az évtizedek alatt megrögzült hagyományok miatt magyar szemmel valószínűleg elképzelhetetlen az, ahogy a kórházi szülés Nyugat-Európa legtöbb országában zajlik. Arra pedig talán még többen felkapnák a fejüket, ha azt mondanánk, hogy a szüléshez elsődlegesen nem is orvosra, hanem megfelelően képzett és kompetens szülésznőre van szükség. Természetesen az ügyeleti sorban mindig lennie kell tapasztalt, szenior szülészorvosnak, de neki csak akkor kell közbelépnie, ha valami komplikáció lép fel – mondta előbb idézett forrásunk, aki ismeri a német és svájci gyakorlatot.

A K-Monitor kisfilmjében olyan magyar nők mesélik el tapasztalataikat, akik külföldön szültek. Egy Ausztriában élő nő például arról mesél, hogy az ő szülésén szinte végig csak a szülésznő volt bent, az ügyeletes orvos csak bemutatkozni ment oda hozzá. Miután a szülése közben semmilyen váratlan esemény nem történt, nem is volt szükség az orvosra, sőt, a vajúdás felénél még egy műszakváltás is történt. A különböző országokban szülő nők nagy része semmit nem fizetett a szülésért, az a társadalombiztosítás vagy az egészségbiztosítás része. A videóban megszólaló nők többsége arról is beszél: fontos tapasztalat volt számukra, hogy a kórházban bízhattak magukban, a saját testükben, és a kórházi személyzet csak támogatta őket a szülés közben.

Mi van, ha kiesik szülésenként 100 ezer kápé?

Az orvosoknak február végéig kell eldönteniük, hogy március 1-től átmennek-e az egészségügyi szolgálati jogviszonyba, és állami egészségügyi intézményben dolgoznak-e. A korábbi hírekkel ellentétben emellett orvosi kft.-k alkalmazottaiként továbbra is vállalhatnak ügyeleteket, rendeléseket magas plusz óradíjakért más egészségügyi intézményekben, és magánpraxisban is dolgozhatnak, csak privát betegeiket nem kezelhetik az állami rendszerben.

Vajon a béremelés képes lesz-e kompenzálni egy havonta több szülésnél is jelen lévő, fogadott orvos kieső keresetét? Aligha. Ezek az orvosok eddig alkalmaként akár 100-150 ezer forintot is kaptak zsebbe a sikeres szülések után, és volt olyan orvos, akinek egy hónapban tíznél is több szülése volt. Abban az orvosok is egyetértenek, hogy a paraszolvencia az összes résztvevő, így a beteg és az orvos számára sem jó.

Egy már nyugdíjas orvos a Telexnek azt mondta: „Lehet, hogy irigyeltek a kollégáim a hálapénzért, de fogalmuk nem volt arról, milyen állandóan ugrásra készen állni, nyaralásról visszaindulni vagy egy téli éjszakán a fagyott úton bemenni egy szülésre. Az eddigi alacsony alapfizetés miatt a nyugdíjam most 120 ezer forint.” Hasonló problémákról számolt be egy szakdolgozó is a Telexnek: „Abnormális, hogy nettó harminc ledolgozott év után 100 ezer forint legyen egy nővér nyugdíja. A paraszolvencia ezt a lyukat tömte ki.”

A szakdolgozónak az egyik fővárosi kórház szülészetén dolgozó kollégája szerint nem csak a fogadott orvos, illetve a készenlétet biztosító szülés díja az, ami elbizonytalanítja a szakmában dolgozókat. Többen nehezményezik a kirendelést, pedig a kormány az első körös zúgolódás után már mérsékelte ennek idejét, pontosabban körülhatárolta a feltételeket, és külön juttatás is jár majd ezért. A családosok úgy érzik, arra esküdtek fel, hogy veszélyhelyzetben akárhová rohanjanak segíteni, de békeidőben ezt nem akarják vállalni, és képmutatásnak érzik a kormány lépten-nyomon hangoztatott családbarát politikáját.

Csakhogy ha a szülészek mégsem tartják elfogadhatónak ezeket az új feltéteket, akkor végleg kiszállhatnak az állami ellátásból. Elsősorban a budapesti kórházakban várhatóak felmondások, és ezek gondot okozhatnak az ellátásban. Egy budapesti egészségügyi dolgozó kérdésünkre azt mondta: vannak az ő intézményükben olyan orvosok a szülészeten, akik csak azért vállaltak ügyeletet eddig, hogy odavihessék a magánpraxisos betegeiket szülni. Ha ezt nem tehetik meg, minek tennék ezt? Úgy tudjuk, a Dél-pesti Centrumkórház szülészetén várhatóan többen is felmondanak, amennyiben a munkaszerződésüket az eddigi feltételekkel kell aláírniuk. Kérdés persze, hogy ebből valójában mennyi a tényleges, és mennyi az első körös felháborodó.

A szülő nő kössön szerződést a kórházzal és az orvossal

Egyelőre még semmi sem dőlt el, és ahogy már említettük, a kormány sem akar felfordulást ezen a területen. Gulyás Gergely a csütörtöki kormányinfón azt mondta: nem ördögtől való a Magyar Orvosi Kamara felvetése, hogy a kismamák köthessenek legális szerződést a szülészorvosukkal. A kormány szerint indokolt speciális szabályokat elfogadni a szülészetre, hogy mindenki annál az orvosnál szülhessen ezután is, akit magának választott. Ehhez azonban olyan megoldás kell, ami a hálapénzt megtiltja, de lehetőséget ad az ellentételezésre. Az új szabályok kialakítását Gulyás Gergely január végére prognosztizálta.

Egy dolgot mindenképpen szeretnék leszögezni: a Magyar Orvosi Kamara egyáltalán nem támogatja, hogy a szülészet esetén kivételt tegyenek a magán és az állami ellátás összekeverésére, és a hálapénz bármilyen módon továbbéljen ezen a területen

– mondta a Telexnek Lénárd Rita, a Magyar Orvosi Kamara alelnöke. Miután minden tiltakozásuk ellenére úgy látták, hogy egy készülő kormányrendelet az eddig is létező önkéntes segítő intézménye révén átmentené a szülészeti ellátásban a hálapénzes fogadott orvos intézményét, hangsúlyozottan átmeneti időre készítettek egy kompromisszumos javaslatot, ami valahogy kifehérítené az ágazatot.

A javaslat szerint ehhez egy háromoldalú szerződésre van szükség a szülő nő, a kórház és az orvos között. A kamara vezetése a szülészet-nőgyógyászat országos szakfelügyelő főorvosának küldött levélben részletezte javaslatát még december elején. Eszerint a terhesgondozási szakaszra a kismama választhasson magának orvost, és kössenek szerződést azzal a kórházzal, ahol majd szülni fog. A díjazást a befogadó kórház mint munkáltató, és az orvos határozza meg. A szerződés nem járhat semmilyen ellátási előnnyel a kismama számára, azaz nem kerülhet előbbre a sorban az ellátásoknál és a vizsgálatoknál, nem kaphat jobb ellátást, mint a nem fogadott orvossal szülők. Alapelv, hogy az ilyen szerződést nem kötő nőket semmilyen ellátási hátrány nem érheti.

Fontos előírás lenne, hogy a választott orvos a terhesgondozásnál a kismamát vagy csak a magán-, vagy csak az állami ellátásban láthatja el. A szülés történhet az állami ellátásban is a választott orvosnál a megkötött szerződés feltételeinek megfelelő módon és körülmények között, olvasható a kamara összefoglalójában. Ez esetben az ellátás költségét – jogosultság esetén – a NEAK finanszírozza, a szülő nő csupán a személyes közreműködésért és az eltérő körülményekért fizet. A szerződés alapelve, hogy az orvos rendelkezésre állását és munkaidőn túli tevékenységét dotálja.

Ha a szülés az orvos állami munkahelyén, munkaidő alatt történik, azért külön díjazás nem kérhető.

Az igazi megoldás nem az orvosválasztás, hanem a kórházválasztás

A Magyar Orvosi Kamara azonban végső soron azt szeretné, ha olyan egységes színvonal alakulna ki az ország összes szülészetén, hogy egyáltalán ne legyen szükség fogadott orvosra.

Felfoghatatlan és érthetetlen számomra, miért ne lehetne Európa közepén megvalósítani a nyugaton bevett eljárást, hogy a gyermekeket a szülészeti osztályok ügyeletes orvosai segítsék a világra

– mondta Lénárd Rita. A MOK alelnöke nem ért egyet Gulyás Gergellyel abban, hogy a szülésnél különlegesebb lenne a bizalmi kapcsolat orvos és páciens között, mint egy endokrinológus vagy egy belgyógyász esetében, és ez nem is indokol semmilyen törvényi megkülönböztetést a szülészeknek.

Lénárd szerint kemény munkával, jól kidolgozott protokollokkal egységesíteni kell a hazai szülészetek színvonalát. Mindenhol olyan feltételeket kell teremteni, hogy lehetőség legyen a baba-mama együttlétre, a korai kötődést megalapozó, szülés utáni „aranyórára”, és egyéb alapvető szolgáltatásokra. Mérni kell a minőségi mutatókat a szülészeteken, biztosítani a tárgyi és személyi minimumfeltételeket, és akkor nem lesz szükség sem hálapénzre, sem választott orvosra, mert a várandós nők kórházat fognak választani maguknak.

Így látja ezt a korrupcióellenes K-Monitor alapítója is. Léderer Sándor szerint a korrupció tényleges visszaszorításának feltétele az lenne, ha valódi reform zajlana le a hazai szülészeti ellátásban, és az ország minden kórházában nőközpontú ellátás mellett, egységes szakmai protokollokat alkalmaznának. Ez feleslegessé tenné a paraszolvenciával szorosan összenőtt orvosválasztást is.

Léderer szerint a felmérések közben azt mutatják, hogy nem kap rosszabb ellátást az, aki nem választott orvosnál szül. Az orvosválasztásnak Léderer szerint talán olyan speciális, szakmailag indokolt esetekben lehet átmenetileg helye, mint amikor valaki egy császármetszés után hüvelyi szüléssel (VBAC) szeretné világra hozni a következő gyermekét. Ezt jelenleg kevés orvos vállalja Magyarországon.

Verseny indulhat a magánklinikák között

A mostani helyzet egyik következményeként a kieső hálapénzt a szülészorvosok azzal kompenzálhatják, hogy megemelik a magánrendelőjükben a terhesgondozás díját. Pedig a fent már idézett egyik orvos úgy látja: volna megoldás arra, hogy a szülészek az állami rendszerben maradjanak, és a keresetük a hálapénz kiesése után se csökkenjen. „A szülészorvosok se szeretnének úgy élni, hogy az év 365 napján állandó készenlétben kell állniuk. Ha az állami kórházban ők is óránként 10-15 ezer forintos ügyeleti díjakat kapnának, mint az aneszteziológusok vagy más szakmák képviselői, örömmel vállalnák közülük sokan, hogy egy hónapban 4-5 alkalommal, előre kiszámítható módon ügyeljenek. Egy-egy ilyen 12 órás ügyelet alatt megkapnák azt 100-150 ezer forintot, ami eddig a hálapénzből jött be” – fejtette ki koncepcióját a szülész-nőgyógyász.

Az új törvény hosszabb távon élesebben szétválaszthatja az állami és a privát szülészeti ellátást. Az egészségügyi dolgozóktól hallott információk alapján régiónként is eltérő forgatókönyvek lehetnek erre. Befolyásolhatja ezt a magánintézmények száma, ugyanis míg vidéken jóval mérsékeltebbek a lehetőségek, addig Budapesten több, de még így is 5 alatti azoknak a magánintézményeknek a száma, amelyek szülést is vállalnak.

A szüléshez, császármetszéshez, és az esetleges komplikációkhoz szükséges műtői háttér fenntartása rendkívül költséges. Minimum tíz embernek kell készenlétben állnia, őket fizetni kell, drága eszközöket kell használni. Nem véletlen, hogy az egyik budapesti magánklinikán ma 800 ezer és 2,4 millió forint között mozog egy szülés ára. Ha megerősödnek a magánszolgáltatók, bővülhet az egészségügyi biztosítások piaca is, amely ebben a szektorban lehetővé tenné a választott orvos intézményét, sőt a versenyhelyzet még optimalizálhatja is az árakat.