Az elhízás ellen nem elég a fogyókúra vagy az akaraterő

Jelenleg több a világon az elhízott, mint az éhező ember. Az obezitás több mint 230 kórállapottal hozható összefüggésbe, az életkilátásokat 3–12, a betegségektől mentes életévek számát 25-tel megrövidítve. Mindez jelentős anyagi terhet ró az egyénre és a társadalomra, az elhízással összefüggő egészségügyi kiadások a GDP 1–2 százalékának megfelelő összeget emésztenek fel, más megközelítésben a rákbetegek gyógyítására szánt összeggel azonos nagyságrendűek.

Számos pszichológiai vonatkozásából csupán egy: megbélyegző volta miatt „elhízott” helyett az „elhízással élő” kifejezést ajánlott használni. Hazánkban minden második ember túlsúlyos, és minden harmadik elhízott. A hét év alatti gyerekek közül minden negyedik-ötödik szenved obezitásban, jellemzően minden második felnőttkorában is az marad. A magyar lakosság kétszer több kalóriát visz be a szükségesnél, és szabadideje 80 százalékát valamilyen kütyü előtt tölti. Az itthoni étkezési szokásokon túl annak a ténynek a hátterében, hogy Magyarország jelenleg a világon a negyedik, Európában az első helyen áll elhízás tekintetében, epigenetikai hatások (pl. az őseink által a háborúk alatt megélt éhezési periódusok genetikai szintű alkalmazkodása), illetve a létbizonytalanság okozta túlélési stratégia is állhat.

De mi is a túlsúly, és mi az oka?

Túlsúlyról akkor beszélünk, ha a testtömegindex (body mass index, BMI) 25, elhízásról, ha 30 feletti. (A BMI meghatározása: a testtömeg és a méterben mért magasság négyzetének hányadosa: kg/m2). A testen felhalmozott zsírszövet lehet bőr alatti elhelyezkedésű vagy a zsigerekben és azok között raktározott, ez utóbbi önálló rizikófaktornak tekinthető a szív-érrendszeri, anyagcsere- és egyes daganatos megbetegedések szempontjából. A zsigeri zsír mértékével jól korrelál a haskörfogat, illetve a derék-csípő hányados.

Az elhízás legfőbb oka a túlzott kalóriabevitel és a mozgásszegény életmód együttese, ami pozitív energiatöbblethez, zsírszövetképzéshez, végső soron testsúlytöbblethez vezet. Vannak 10-15 százalékban másodlagos okok is, amikor a genetika, a hormonháztartás, gyógyszermellékhatás, az agy bizonyos ritka betegségei, esetleg pszichés és alvászavarok állnak a háttérben. Ezek kezelésével csökkenhet az elhízás mértéke.

Az étvágy szabályozása rendkívül komplex folyamat. Jelenleg az obezitásra inkább úgy tekintünk, mint az étvágy és testsúly agyi szabályozásának zavarára. Az agy hipotalamikusz régiójában elhelyezkedő, éhségérzetért felelős neuroncsoport folyamatosan aktív, bekapcsolt állapotban van, amit az étvágycsökkentő központ időről időre gátol. Ezekre a területekre számtalan információ érkezik az érzékszervek, a gyomor-bél rendszer, az energiaellátottságot tükröző zsírszövet, a mikrobiom felől, illetve befolyásolják genetikai, pszichoszociális tényezők is (pl. ha a zsírraktárak telítettségét jelző leptin étvágycsökkentő hatását figyelmen kívül hagyva stressz, udvariasság, unalom vagy bármi más miatt eszünk és hízunk, akkor egy idő után a test rezisztens lesz a hormonra). Elmondható tehát, hogy bár az étvágy és az evési késztetés ingere az agyból indul ki, számos aspektusa nem a tudatos régióhoz van kötve, így a testsúly csökkentésére irányuló döntési folyamat nem egyszerűen akarati kérdés.

Hogyan diétázzunk?

Az elhízással élő személy esetében a kór és az obezitás mértékének megállapításán túl célszerű belgyógyászati-háziorvosi kivizsgálás során a másodlagos okok és szövődmények feltérképezése is, főleg cukorbetegség- és magasvérnyomás-vizsgálatok elvégzése. Az elhízás kezelésének alappillérei minden esetben a megfelelő orvosi táplálkozásterápia, a fizikai aktivitás, az életmódváltás. Ezek meg kell előzzék, és párhuzamosan ki kell egészítsék az egyéb kezeléseket.
Diéta alatt a napi szükséges kalóriabevitel 500–700 kcal-val történő csökkentését értjük, ez nőknél átlagosan 1200, férfiaknál 1500 kcal-t jelent. Mivel a kalóriaigényt számos tényező befolyásolja (fizikai aktivitás, életkor, korábbi fogyások), ezeket ajánlott figyelembe venni, és egyénileg meghatározni azt. Tartósan, hat hétnél hosszabban általában nem célszerű az alapanyagcseréhez szükségesnél kevesebb kalóriát bevinni, mert az a metabolizmus lassulását eredményezheti (az alapanyagcsere csökken, az étvágy nő). A jelenlegi ajánlások a mediterrán diétát preferálják: kb. 45 százalék, döntően lassú felszívódású szénhidrát, 25 százalék, elsősorban növényi eredetű fehérje és 30%, döntően telítetlen zsír, valamint 35 gramm rost bevitelét. Az egyes diéták (általában proteinben vagy zsírban gazdagabbak, szénhidrátban szegényebbek) között testsúlycsökkentés eredményességében hosszú távon nem igazolódott érdemi különbség. Mivel jellemző, hogy a bevitt kalóriát kb. 30 százalékkal alá-, a felhasználtat 50 százalékkal túlbecsüljük (pl. 30 perc kutyasétáltatás kb. –250 kcal, 1 csokis croissant 453 kcal), kiemelten fontos az ezzel kapcsolatos edukáció: konzultáció dietetikussal, kalóriaszámlálás, okostányér megtanítása.

Az a sokszor hangoztatott életmódváltás…

A mozgás elengedhetetlen része a testsúlycsökkentésnek. Az edzettség a mortalitást a BMI-től függetlenül csökkenti. Evidencia a heti legalább 150 perc közepes intenzitású vagy 70 perc intenzív mozgás (az intenzitás többféleképpen meghatározható, általában a pulzusszámmal vagy a fáradtság érzésével jellemezhető). A lényeg a fokozatosan bevezetett fizikai aktivitáson van: nagyobb testsúly esetén ez akár lehet a forszírozott gyógytorna, napi 10 ezer lépés vagy az ízületeket kímélő, vízben történő mozgás is. A testsúly megtartása és további testsúlyredukció a sportolás időtartamának növelésével érhető el. A fizikai aktivitás a kalória elégetéséből adódó fogyáson és a szénhidrát/zsír felhasználásából következő pozitív metabolikus hatásain túl az úgynevezett miokinek felszabadulásán, gyulladásellenes citokinek termelésén keresztül is kedvező hatású. Klinikai vizsgálatok szerint már hétperces intenzív mozgás is egészségügyi vonatkozással bír. Mindezeken túl csökkenti a stresszfaktorok szintjét, és kedvezően hat a hangulatra is.

Az életmódváltás alapvető része a viselkedés megváltoztatása, új szokások kialakítása. Tanulmányok sora igazolja az étkezési/mozgási naplóvezetés, a szakemberrel történő rendszeres egyéni vagy csoportos kapcsolattartás és támogatás hatékonyságát. A kognitív terápia és a gyógyszeres kezelés együttes alkalmazásával a testsúlycsökkentő hatás kétszer eredményesebbnek bizonyult.

Gyógyszeres kezelések és műtétek

Ha a testtömeg vesztés/megtartás az átfogó életmód változtatás ellenére sikertelen, és a BMI-index még mindig magas, társbetegség esetén gyógyszeres terápia vagy ballonkezelés is megfontolandó. A jelenleg használható gyógyszerek csak a zsírfelszívódást gátolják vagy az étvágyat csökkentik. Hatékonyságukban és mellékhatásaikat tekintve nagy egyéni eltérések lehetnek. Használatukkal átlagosan egészségügyi szempontból már releváns, 6%-os testsúlycsökkenés érhető el tartósan, felfüggesztésükkor azonban, ha az érintett visszatér korábbi életmódjához, visszahízás következik be. Magyarországon testsúlycsökkentésre három gyógyszer van engedélyezve, ezek használatát minden esetben orvossal kell egyeztetni.
Ha a BMI 40 feletti, vagy 35 feletti, és társbetegség is járul hozzá, a teljes körű életmódváltás azonban eredménytelen volt, akkor metabolikus sebészeti beavatkozás javasolható. Ezek gyomorkapacitás-csökkentő, gyomorürülésre ható, illetve felszívódást mérséklő eljárások. Ezen megoldások előtt minden esetben pszichiátriai vélemény szükséges annak megítélésére, hogy van-e olyan fennálló állapot, amikor nem javasolt a műtét (pl. étkezési zavar, mentális betegség, pszichiátriai kórkép, a hangulati élet súlyos érintettsége).

A terápia fontossága

Egy kutatásból az az érdekes adat derült ki, hogy a bariátriai (túlsúlycsökkentő) beavatkozás után egy évvel a házasságok száma mintegy 3 százalékkal volt magasabb a műtötteknél, ugyanakkor a válásoké durván másfélszeres a kontrollcsoporthoz képest. A cikk szerzői azt a következtetést vonták le ebből, hogy a testsúlycsökkentő műtétek befolyásolják az interperszonális kapcsolatokat. Ennél is komplexebb az a probléma, hogy a műtét után három évvel az operáltak körében 8–9,5 százalékos gyakorisággal alakult ki addiktív viselkedési probléma, nagyjából 30-40 százalékban olyan egyének körében, akiknek ez nem szerepelt az anamnézisben. Mérsékelten, de konzisztensen nőtt az alkohol vagy más addiktológiai szerek használatának a valószínűsége. Az elhízás okainak egy része, úgy tűnik, addiktív folyamat, a tudatmódosító szerekhez hasonlóan az étkezés befolyásolja az agyi jutalmazó rendszert. Az addikciós transzfermechanizmus elmélete alapján közös prevenciós és kezelési stratégia válhat szükségessé. A kérdés még nem tekinthető megoldottnak. Ha a „fogyás” kifejezést beírjuk a Google keresőbe, alig egy másodperc alatt több mint ötmillió találatot látunk. Virágzik a testsúlycsökkentést megcélzó piac, ennek ellenére az elhízás mértéke egyre csak romlik, emellett pedig számottevő probléma a body shaming (testszégyenítés) és az evészavarokhoz társuló depresszió is. Jelenleg a legnagyobb gondot a testsúly megtartása jelenti, ez hosszú távon kb. 20 százalékban sikeres. Mindezek alapján célszerű az elhízással élő páciens empatikus vezetése, a testsúlycsökkentést hátráltató tényezők személyre szabott feltérképezése és a komplex, szakértők által összerakott programmal történő segítségnyújtás. Nem kétséges, hogy ebben a folyamatban elengedhetetlen a sokrétű pszichológiai, viselkedési intervenció, a kognitív megközelítés és a stresszkezelés.