Épp akkor tűnnek el itthon a gyógyszeres klinikai kutatások, amikor a legnagyobb szükség lenne rájuk

Magyarország az évezred fordulóján még az Európai Unió élvonalába tartozott klinikai kutatások terén, ezt a pozícióját azonban mára jelentős részben elveszítette. A kutatások száma az egész Európai Unióban csökkent ugyan, de Magyarországon az orvosok az állami kórházakban egy 2023-as belügyminisztériumi utasítás miatt nagy arányban el is vesztették az érdeklődésüket a kutatások lefolytatása iránt. Közben a hazai egyedi gyógyszerkérelmek befogadása enyhén szólva is döcög, pedig az ilyen klinikai kutatásokkal egy részét ki lehetne váltani a finanszírozásnak.

A klinikai vizsgálatok indítása és lebonyolítása összetett folyamat, amiben a gyógyszergyárak tudományos, üzleti és szabályozási szempontokat is mérlegelnek. Amikor egy új gyógyszerjelölt eljut a klinikai fejlesztés szakaszába, a vállalat meghatározza, hogy hány beteg bevonására lesz szükség, milyen betegcsoportot keres, és mely országok és kutatóhelyek lehetnek alkalmasak a vizsgálat lebonyolítására. A cél általában az, hogy a szükséges számú beteget minél gyorsabban, megbízhatóan és költséghatékonyan lehessen bevonni.

100 milliárd forintot hagyunk veszni évente

Az országok versenyeznek egymással a klinikai vizsgálatokért. A gyógyszergyárak vagy az általuk megbízott szerződéses kutatási szervezetek (CRO-k) több tényezőt vizsgálnak: mennyi potenciális beteg érhető el, milyen tapasztalatuk van a helyi kutatóhelyeknek, mennyire gyors és kiszámítható a hatósági engedélyezés, illetve mekkora költséggel lehet lebonyolítani a vizsgálatot. Fontos szempont az is, hogy az adott ország egészségügyi intézményei és orvosai korábban milyen eredményeket értek el klinikai kutatásokban.

A kutatóhelyek kiválasztása után a következő lépés az, hogy megkezdődik az engedélyezési folyamat: a vizsgálati tervet, a gyógyszerrel kapcsolatos adatokat és a betegek tájékoztatására szolgáló dokumentumokat be kell nyújtani a hatóságokhoz és az illetékes etikai bizottságokhoz. Az engedélyek megszerzése után a gyógyszergyár vagy a kutatásszervező szerződéseket köt a részt vevő intézményekkel és kutatóorvosokkal, majd megkezdődik a betegek toborzása.

A Telex által megkérdezett szakértők szerint ezen a ponton, a szerződéskötés módjában történt olyan változás itthon, ami lejtmenetbe tette a hazai klinikai kutatásokat.

Pedig ezek a vizsgálatok jelentős előnyökkel járhatnak az adott országnak: a betegek korábban juthatnak hozzá olyan innovatív kezelésekhez, amik még nem érhetők el a piacon, az orvosok bekapcsolódhatnak a nemzetközi kutatásokba, az egészségügyi intézmények pedig jelentős külső forrásokhoz juthatnak. Egy korábbi cikkünkben azt írtuk: nemzetgazdasági szinten évente közel 100 milliárd forinttal járulnak hozzá a GDP-hez, ekkora összeget hagy tehát Magyarország veszni, ha nem használja ki a szektor nyújtotta lehetőségeket.

Pedig sokáig kifejezetten vonzó volt a gyógyszergyáraknak a magyar piac, elsősorban a jól képzett szakemberek, az erős egyetemi háttér, a viszonylag gyors betegbevonás, a minőségi adatok és a nyugat-európainál alacsonyabb költségek miatt. Itthon az átlagos engedélyeztetési idő 60-75 nap volt, vagy annál is kevesebb, a populációban pedig sok az elhanyagolt, krónikus beteg ember, ami társadalmi szinten problémát jelent, a klinikai vizsgálatoknál viszont potenciális alanyokat, akiken segíthetnek a kifejlesztett szerek – mondta a Telexnek Gulyás Dávid, a Clinexpert cégcsoport vezetője.

A kutatóhelyek által indított kutatásokban korábban sem álltunk különösebben jól a rangsorban, leginkább a kevesebb pénzügyi forrás miatt, de a szponzorált kutatásokban az ország szép helyet foglalt el. A kétezres évek elején a gyógyszergyártó cégek arányaiban többször döntöttek úgy, hogy Magyarországra hozzák a kutatásaikat, mint most. 2015 és 2023 között több mint 90 ezer magyar beteget vontak be, ám a számuk az elmúlt években folyamatosan csökkent. Így 2023-ban közel ötezer beteg vehetett részt folyamatban lévő klinikai vizsgálatokban, míg 2020-ban még 14 ezer volt ez a szám. Az onkológiai vizsgálatok 15, az immunológiai vizsgálatok 5 százalékkal csökkentek, miközben a kardiológia terén 3 százalékos növekedést mutatott a statisztika.

A Belügyminisztérium utasítása rontott a legtöbbet a helyzeten

„Én több mint ötven éve vagyok a pályán, de az utóbbi tízben nagyjából minden évben rosszabb lett a klinikai kutatások helyzete itthon” – mondta a Telexnek Láng István, az Istenhegyi Géndiagnosztika Magánorvosi Rendelő onkológusa. Szerinte elsősorban a szabályozási környezet megváltozása miatt szorultak vissza itthon az ilyen kutatások.

Ez alapvetően két változást jelent: egyrészt a rajtunk kívül álló, európai uniós szabályozást, a klinikai vizsgálatok szabályozásáról szóló rendeletet (Clinical Trials Regulation – CTR). Ez egy egységes európai engedélyezési rendszert takar, ami a folyamat egyszerűsítését tűzte ki célul ugyan, de a valóságban inkább lassította a munkát. A 60-75 napos magyar engedélyezést például Gulyás Dávid szerint 106 napra, sőt a gyakorlatban inkább 160 napra hosszabbította.

Ezzel elveszítettük az egyik versenyelőnyünket, és ez egyben azt is jelenti, hogy Európa is folyamatosan veszít a globális súlyából.

A másik, az európai szabályozási változásoknál is problémásabb tényező az áprilisi kormányváltás előtt az egészségügyért is felelős Belügyminisztérium 2023-ban kiadott utasítása volt, ami teljesen átalakította az állami kórházak szerződéses rendszerét a klinikai kutatásokat indító gyógyszercégekkel. Ez a jogszabálynál alacsonyabb szinten szabályoz, ráadásul némi redundanciát is okoz, mivel nem mondhatna ellent a magasabb szintű jogszabálynak, mégis megteszi. Jogszabályszinten alapvetően a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ a meghatározott engedélyező szerv, az utasítással pedig az Országos Kórházi Főigazgatóság kvázi másodengedélyező szereplőként lépett be a piacra. Pintér Sándor akkori belügyminiszter utasítására a kórházaknak át kellett állniuk az egyszerződéses modellre, vagyis a korábbi szokással ellentétben a gyógyszergyár nem külön szerződik az intézettel, a kutatást vezető orvossal és az abban részt vevő ápolókkal, hanem csak egyetlen szerződést köt magával az intézettel.

„A klinikai kutatásért mindenképpen jár külön díjazás, mivel ezt főállás mellett végzi az orvos a kórházakban. Ezt a külön díjazást egyre rosszabb körülmények között, egyre nehezebben fizették ki a munkahelyek, és egyre körülményesebb is lett engedélyt kapni a kutatásra. A megbízók pedig elkedvetlenedtek, látva a bürokratikus és egyre növekvő nehézségeket és azt, hogy egyre kevésbé motiváltak a vizsgálatot végzők” – mondta Láng István.

Gulyás Dávid szerint ez az utasítás a belső versenyt gyakorlatilag megállította, és megnehezítette a belső folyamatokat, mert olyan helyekre telepített adminisztrációs feladatokat, ahol nem volt rájuk kapacitás. „Gyakorlatilag elkezdtek valamit, és nem fejezték be. 2022-höz képest, ami még a szabályozás által nem érintett bázisévnek tekinthető, 40 százalék feletti a klinikai vizsgálatok számának és eredményességének csökkenése a kórházakon belül. A kármentesítés úgy történt, hogy a szponzorok, amikor az állami rendszer elkezdett szétesni, átvitték az egyetemekre és a magánvizsgálóhelyekre a kutatásaikat.”

Gulyás szerint ráadásul valamelyest minden országban jelen van egy nemzeti elköteleződés. „Ha egy cég egy adott országban fejlesztett valamit, akkor ugye szüksége van arra, hogy a vizsgálóhelyek egy részét a saját országában válassza ki, hiszen így visszajön a pénz, és erősödik a hazai piac is. Sok ország próbál plusz versenyképességet is szerezni. Németország például a méretével versenyez. Ők azt mondják, hogy a befogadásban is adnak kedvezményeket, ha oda hozod a vizsgálatokat, illetve egyéb finanszírozási és adókedvezményekkel is próbálják ösztönözni, hogy a klinikai vizsgálatok náluk történjenek.” Ez azért könnyebbség, mert ha csak egy országban zajlik klinikai vizsgálat, akkor kikerülhető az európai engedélyeztetés, és felgyorsul a folyamat.

Nem ugyanaz az állami intézet és a kutatóorvos célja

A Telexnek nyilatkozó, több orvostudományi területről érkező szakemberek egyértelműen azt mondták: a szabályozás hátrányosan érintette a közkórházakat, és átláthatatlanabbá tette a finanszírozást, holott a célja pontosan az volt, hogy segítse a transzparenciát. Láng István azt mondta, az egyszerződéses modellben a szereplőknek nem feltétlenül ugyanaz az érdekük: az intézet nyilvánvalóan azt akarja, hogy minél több pénz kerüljön hozzá, a vizsgálatban részt vevő orvosok pedig azt, hogy minél inkább kompenzálják a plusz adminisztrációval és munkaidőn kívüli elfoglaltsággal járó kísérleteket.

Egy neve elhallgatását kérő, állami ellátásban is dolgozó kardiológus azt mondta a Telexnek: az állami kórházakban alapvetően az intézményvezetőkbe fektetett bizalom is jelentősen csökkent. „Nagyon sok olyan lépés történt az utóbbi években, ami az én munkavállalói jogviszonyomat érinti, és amivel a bizalmam a munkáltatóm felé csökkent. Senki nem szeretne olyan munkahelyen dolgozni, ahol hosszú időre az ország bármelyik részére kirendelhetik. Sajnos ez nálunk már napi szinten jelentkezik. Abban sem bízom feltétlenül, hogy a klinikai vizsgálatokért járó pénzt teljes egészében megkapom. Nem tisztázott, hogy én az összegből milyen százalékban és hogyan fogok kapni. Egy dolog az, hogy jót akarok a betegnek, de természetesen ezzel együtt magamnak is. Ezek a klinikai vizsgálatok finanszírozással járnak mind a kórház, mind az orvos részére, és ha ez feltételessé, távolivá válik, vissza is tarthatják, akkor a bizalmam és a hajlandóságom is csökkenni fog. Amikor én szerződtem egy céggel, azt kötelezte mindenféle törvény, hogy kifizessen, és biztosítsa a feltételeket. Ennek egy része kiesett ezzel az új kontrollal, ezért az orvosok hajlandósága is alacsonyabb.”

Szerinte keletkezett egy olyan vákuum is, amit idő lesz feltölteni: régen volt egy megszokott metodika, két-három havonta jöttek újabb vizsgálatok, és az orvosok tudták, melyik betegcsoportot melyik kutatásba tudják besorolni.

„Mindig igyekeztünk, hogy a betegek jól járjanak. Ez megszakadt. Ezt újra felépíteni és az orvosnak a munkáltatója felé a bizalmat helyreállítani időbe fog telni.”

Szerinte az, hogy az egyszerződéses modellnél az átláthatóságra hivatkoznak, nem jó érv, mert eddig is megvolt a transzparencia. „Én inkább azt látom, hogy ez egy olyan lépés volt, amivel az intézetek tudták növelni a részesedési százalékukat, és ezt sokkal jobban tudták érvényesíteni a munkavállalójuk felé.” Azt mondta: a százalékos leosztás eddig is fix volt, meg volt adva, hogy mennyit kap nagyjából a vizsgálatvezető, aki az egész vizsgálatért felelős, a társvizsgáló, aki a betegbeválasztást végzi és a többi dolgozó is. „Ebből nyilván nagyobbat akar harapni akár az egészségügy, akár bizonyos kórházak. És azt gondolom, hogy nagyobb kontrollt is tudnak így szerezni a munkavállalóik felett.”

Jogilag sem járnak jól az orvosok: eddig vállalkozóként kötöttek szerződést a gyógyszergyárakkal vagy a kórházakkal, most viszont beépül a bérükbe az extra juttatás, ami más, jellemzően rosszabb adózási megoldásokkal jár együtt. A munkavállaló ráadásul így csak azt látja, hogy a gyógyszergyár mekkora összegre szerződött az intézménnyel, azt nem, hogy ez százalékosan hogyan oszlik el a különböző résztvevők között.

Jönnek fel a magánintézetek

A kardiológia területén a szabályozás következménye az volt, hogy a klinikai kutatási szférában egyre inkább feljöttek a magánintézetek, az utóbbi egy-két évben az itt folytatott kutatások száma megközelítette, egyes esetekben akár meg is haladta az állami intézményekben végzett vizsgálatokét. De egyébként is jellemző, hogy az egyetemi centrumok és a magánintézmények, amik kimaradtak a Belügyminisztérium utasításából, több klinikai kutatást visznek el, mint korábban.

„Néhány évvel ezelőtt elenyésző százalékban voltak magánklinikai vizsgálatok – mondta a Telexnek nyilatkozó kardiológus. – Ráadásul nagyon sokszor most már úgy csatlakozunk egy nemzetközi vizsgálatba, hogy bezárás előtt áll a beválasztási folyamat, és a vizsgálat már nagyon a végénél jár. Ilyenkor egy-két hónapunk van beválasztani a betegeket, gyakori az, hogy a célszámokat sem tudjuk teljesíteni emiatt. Ez a következménye a belassult engedélyeztetésnek.” Az orvos szerint ezek a változások már a vizsgálatszervező cégek lelkesedésén is meglátszanak: az induló vizsgálatok száma is csökken.

„Alapvetően a nagy gyógyszercégek szeretik Magyarországot, a legtöbbnek van itthon leányvállalata hosszú ideje – mondta Gulyás Dávid. – Viszont ebben is vannak nagyon komoly negatív tendenciák, mert ahogy elfogytak az aktív vizsgálóhelyek, és az orvosok azt mondták, nem vállalják a vizsgálatokat, mert nem tudják, hogy kifizetik-e őket, a rendszer megbízhatatlan lett. A gyógyszercégek leányvállalatainál elég nagy arányú elbocsátásokat látunk emiatt, mert nincs miért fenntartani az egész munkaállományt.”

Komoly probléma még a megfelelő személyzet hiánya: klinikai kutatási vezetőnek nem mehet el bármelyik orvos, különböző képzettségekre van szükség ahhoz, hogy valaki ezt elvállalhassa. A Telexnek egy neve elhallgatását kérő neurológus azt mondta: az ápolók hiánya jelentősen megnehezíti a kísérletek lefolytatását. Az alapítványi egyetemi centrumok a magas fizetéssel elszívják a legjobb munkaerőt. Ő állami kórházban dolgozik, és azért nem tudnak vizsgálatokat folytatni, mert nincs meg a megfelelő személyzet, de még ha nem lenne ápolóhiány, akkor sem tudnák biztosítani a kívánt feltételeket.

Megkereséseik lennének, de vissza kell őket utasítaniuk, mert az állami kórházakban az infrastruktúra kriminális helyzetben van, így sok szempontból hátrányban vannak az egyetemekhez és a magánklinikákhoz képest.

Ez az egész magánintézmények irányába tolódás már csak azért is problémás, mert az állami intézményekben jellemzően nagyobb a bizalmuk az embereknek, így résztvevőket is könnyebb toborozni a vizsgálatokba. „Ha hozzám a magánellátásban nagy rizikójú betegek eljönnek panasszal, nem nagyon van eszközöm továbbmenni velük. Nem vihetem be őket az állami szférába, csak ajánlani és javasolni tudok. Nincs átjárás a magán- és az állami szféra között, én sokkal kevésbé tudok segíteni neki, míg ha egy kórházba megy, akkor a társszakmákon keresztül tudok neki időpontot foglalni, segíteni más területeken is, nem csak a kardiológiában. Ha a betegnek akár a klinikai kutatás mellett nem kívánatos egészségügyi eseménye van, magánellátásban nem tudom azt mondani, hogy beutalom az állami ellátásba” – mondta a kardiológus. Ő úgy látja, hogy a magánellátásban a betegek 50-60 százaléka egyezik bele a klinikai kutatásokba, míg az állami ellátásban szinte mindenki.

Ráadásul nem is minden orvosi területen lehet a magánszférában klinikai kutatásokat végezni a betegeken. Gulyás Dávid kiemelte, hogy a fázis 3-as, vagyis a már nagy résztvevőszámos, utolsó vonalas vizsgálatoknál a magánszektorban általában a bőrgyógyászat, a kardiológia, a diabetológia és a gasztroenterológia szokott remekelni, itt ugyanis teljes ellátást tudnak adni a betegeknek. Az onkológián és hematológián viszont drasztikusan más a helyzet, gyógyszert rákos betegnek például csak klinikai kutatás keretein belül adhatnak a szektorban, mert a magánellátásban nem lehet kezelni, csak diagnosztizálni, ezért is lenne fontos a klinikai kutatási szektor működésének erősítése.

Ki lehetne váltani az egyedi méltányossági kérelmek egy részét

Láng István szerint már az is nagy segítség lenne a klinikai kutatások terén, ha sikerülne visszatérni a Pintér-utasítás előtti időszakra. A szektor fellendülése ráadásul részben tehermentesíthetné az egyedi gyógyszerkérelmek rendszerét is. A Telex is többször írt már a Batthyány-Strattmann László Alapítvány problémás működéséről, az egyedi méltányossági gyógyszerkérelmek közel fele pedig onkológiai típusú szerre irányul, amik a legdrágább, legsürgősebb terápiák közé tartoznak. Ezek egy szemmel látható részét ki lehetne váltani klinikai vizsgálatokba való bevonással. (Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszter bejelentése szerint az egyedi gyógyszerkérelmek elbírálását a közeljövőben a hamarosan újra Országos Egészségbiztosítási Pénztár nevet kapó állami intézmény veszi át.)

A teljes képhez az is hozzátartozik, hogy azért sem egyszerű ezeket a kutatásokat behozni az országba, mert betegeket is egyre nehezebb találni. A korábbi nagy, teljesebb terápiákat felváltják az egyre szűkebb problémákra koncentráló megoldások, ezért a kutatások is ebbe az irányba mennek el. Míg a magas vérnyomásnál nem volt kihívás, hogy megfelelő beteget találjanak, addig ma sokszor olyan szempontrendszert állítanak a megfelelhetőséghez, és olyan ritka betegségekkel is foglalkoznak, hogy egyre nehezebb a toborzás.

A szakértők szerint itt jön be az egészségügyi adatok kérdése, vagyis az, hogy egy könnyen átlátható, kutatható központi rendszerben legyenek a betegek adatai. Kellene egy olyan rendszer is, amiben a betegek is meg tudják találni a nekik megfelelő, éppen toborzó kutatásokat. Gulyás Dávid azt mondta, az adatok megvannak ehhez, de még nincs egy olyan átfogó digitális platform, ami összekötné a beteget a vizsgálattal. „A cél az, hogy legyen egy központi regiszter, ami lekéri a kutatási adatokat. A szektorban erre van egy nagy közös akarat, már ott tart a dolog, hogy megvan az adatbázis honlapja, arculata, és a rendszere is fejlesztés alatt áll. Ez egy olyan beteg- és felhasználóbarát felület lenne, ahol könnyen lehet keresni, tájékozódni, informálódni a klinikai vizsgálatokról.”

Gulyás szerint több szakmai szervezet és a hatóság is támogatja ezt a kezdeményezést. „Egy ideális helyzetben az egyedi méltányosságra váró betegek ezen a felületen meg tudnák találni a megfelelő klinikai vizsgálatot, amelyben a számukra szükséges terápia elérhető. Ez nagyban támogatható lenne azzal, hogyha az EESZT-n keresztül tájékoztatást kaphatnának az egyedi méltányosságra várók arról, hogy hol érhető el olyan klinikai vizsgálat, ami azt a gyógyszert tudja biztosítani, amire az egyedi méltányossági kérelmüket beadták.”