Plazmaterápia: a Covid-sikersztori, ami valójában egyáltalán nem az

• A gyógyultak véréből kinyert vérplazmával Magyarországon már a koronavírus-járvány legelejétől kísérleteznek, jelenleg is része a terápiás protokollnak, és általában magyar sikersztoriként jelenik meg a hivatalos kommunikációban és a médiában.
• Pedig mostanra a nemzetközi tudományos eredmények alapján a plazmaterápia Covid–19 elleni hatásossága legalábbis megkérdőjelezhető, ezért a megítélése is felemás, a kezdeti nagy remények után a legtöbb ajánlás már nem javasolja a használatát, széles körben legalábbis semmiképp.
• Szűkebb betegcsoportokban és bizonyos körülmények között még hasznosnak bizonyulhat, de ahogy a magyarországi Covid-plazmaterápia úttörője a Telexnek elismerte, még itthon is keresik, hogy pontosan hogyan érdemes alkalmazni.
• Azt a hivatalos magyar ajánlás is leköveti, hogy csak egy szűkebb csoportnál lehet érdemi hatása a kezelésnek, de nem azoknál a betegeknél javasolja, akiknél a legfrissebb eredmények alapján érdemes lehetne.
• Jelenleg is folynak a hazai kutatások abban a reményben, hogy sikerül finomhangolni a plazmaterápiát, és hatásos gyógyszert előállítani a gyógyultak plazmájából.

A koronavírus-járvány 2020 elején felkészületlenül érte a világot, és mivel az addig ismeretlen betegség ellen nem volt, nem is lehetett még bizonyítottan hatékony terápia, az orvosok és a kutatók először a már létező gyógyszerekkel és kezelésekkel kezdtek el kísérletezni. Volt, ami bevált, és máig eredményesen alkalmazzák a Covid–19 elleni terápiában, másokról viszonylag gyorsan egyértelművé vált, hogy nem érdemes tovább próbálkozni velük. És vannak olyan kezelések, amelyek megítélése a mai napig ellentmondásos, mert a kezdeti remények után elmaradtak a hatásosságukat egyértelműen igazoló eredmények.

Ezzel azonban önmagában nincs semmi gond, a tudomány egészséges működésének sajátossága, hogy az adatok halmozódásával folyamatosan tisztul a kép, és az újabb vizsgálatok más megvilágításba helyezhetnek egy-egy lehetséges gyógymódot, akár teljesen felülírva a korábbi gyakorlatot. Gond inkább abból lehet, ha elmarad a finomhangolás, mert ezt a természetes önvizsgálatot kiiktatják a rendszerből – vagy egyenesen szankcionálni próbálják, mint ahogy azt Magyarországon a favipiravir esetében láthattuk.

Az ellentmondásos kezelések közé tartozik a plazmaterápia is, amelyet már csak azért is érdemes alaposabban körüljárni, mert miközben nemzetközileg jelentősen kedvezőtlenebb a megítélése, mint a járvány elején, Magyarországon ez a hangsúlyeltolódás kevesebb figyelmet kap, és a kezelést a mai napig alkalmazzák a Covid–19 elleni terápiában, bár itthon is jóval szűkebb körben, mint kezdetben.

A rekonvaleszcens plazma alkalmazása több mint egy évszázados múltra tekint vissza, használták például már a spanyolnátha ellen is. A harmincas-negyvenes években azonban, az antibiotikumok széles körű elérhetővé válásával a bakteriális fertőzések elleni bevetése okafogyottá vált, a védőoltásoknak köszönhetően pedig egy sor vírusos megbetegedésnél már az előfordulást is sikerült megelőzni. Így a plazmaterápiával lényegében felhagytak, csak esetileg, jellemzően vírus okozta járványok kitörésénél vették elő. Az utóbbi évtizedben azonban az ilyen kísérletek megszaporodtak: próbálkoztak vele a SARS- és a MERS-vírussal, illetve az előző világjárványért felelős H1N1 influenzavírussal szemben is. Mindez joggal adott reményt arra, hogy beválhat a Covid–19 kezelésében. A járvány első évében nagy várakozások is övezték, bár már akkoriban is érkeztek róla kevésbé kedvező eredmények. A hatásosságára mindjárt visszatérünk, de azt ki lehet jelenteni, hogy biztonságosnak tekinthető. A kockázatai ugyanazok, mint bármilyen vérátömlesztéssel járó kezelésnek, és a kutatások alapján a plazmát kapott covidosoknál nem is jelentkeztek gyakrabban súlyos mellékhatások.

Magyarországon már 2020 tavaszán megkezdődött a rekonvaleszcens plazma alkalmazása. A terápia fejlesztésében és beindításában a Testnevelési Egyetem (TE), a Pécsi Tudományegyetem (PTE), a Semmelweis Egyetem (SE) és az OrthoSera Kft. vett rész, utóbbi már a járvány előtt is foglalkozott plazmaszérum előállításával.

A kezelések ma is kizárólag klinikai vizsgálat keretében folynak. Bár az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYÉI) honlapjáról letölthető a Magyarországon engedélyezett klinikai vizsgálatok listája, ezen 2020-nál és 2021-nél sem szerepel plazmaterápiás vizsgálat. Ennek az okát Lacza Zsombor, az OrthoSera vezetője és a Testnevelési Egyetem tudományos és innovációs rektorhelyettese sem tudta, de a Telexnek azt mondta, hogy három ilyen vizsgálat kapott engedélyt. Az elsőt az OrthoSera kérvényezte még a járvány elején, és bármilyen Covid–19 elleni terápiát tekintve ez volt az első klinikai vizsgálat Magyarországon. A másodikat a Nemzeti Népegészségügyi Központ és a Dél-pesti Centrumkórház indította. Egy harmadik vizsgálatra pedig egy több egyetemet is magában foglaló konzorcium nevében az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSZ) adta be a kérelmet tavaly ősszel.

A plazmaterápia beindítását a kormány anyagilag is támogatta: az Innovációs és Technológiai Minisztérium és a Nemzeti Kutatási, Fejlesztési és Innovációs Hivatal (NKFIH) 113 millió forintot adott rá. Lacza Zsombor korábban azt mondta, a terápia betegenként 200 ezer forintból jön ki, és a kezdeti támogatás 2020 novemberére elfogyott. Tavaly márciusban az OVSZ által vezetett konzorciumnak (további tagjai a Semmelweis Egyetem, a Testnevelési Egyetem és az ELTE) 400 millió forintos pályázati támogatást ítélt meg az NKFIH a „koronavírus fertőzéssel szemben természetes védettséget adó faktorok vizsgálata és alkalmazása plazmaterápiában” című projektre.

Arról csak szórványosan hangzanak el számok, hogy Magyarországon hány beteg kapott már Covid–19 elleni plazmakezelést. Legutóbb az OVSZ egy tavaly június végi közleménye szólt erről, ebben azt írták, hogy „több mint 60 kórházban, több mint 4000 alkalommal alkalmazták”. A vérellátónál rákérdeztünk a pontos számokra, de a válaszuk szerint a plazmát „az egészségügyi intézmények igényei alapján adjuk ki, felhasználásukkal kapcsolatos nyilvántartást az OVSZ nem vezet”. Annyit azonban elárultak, hogy plazmaadásra közel 5500 fő jelentkezett, akik közül 1500 bizonyult alkalmas donornak, és mivel egy ember többször is adhat, összesen 1800 alkalommal adtak plazmát.

A magyar Covid-kezelési kézikönyvnek a hivatalos járványügyi tájékoztató oldalon ma is fent lévő változatában egyáltalán nincs benne a plazmaterápia, de ez nem is csoda, hiszen ezt 2020 júniusa óta nem frissítették, és még szerepel benne például az ajánlott szerek között a hosszú ideje világszerte mindenhol ellenjavallt klorokin és hidroxiklorokin is. Egy jóval eldugottabb helyről, az Egészségügyi Szakmai Kollégium honlapjáról letölthető a kézikönyv 2020. decemberi változata, abban a klorokin és hidroxiklorokin már ellenjavallt, a plazmaterápia pedig már kap említést, de csak mint kísérleti lehetőség, a terápiás protokollban továbbra sem szerepel. Elérhető viszont külön is a kézikönyv legfontosabb fejezete, az igazolt fertőzöttek kezelésére vonatkozó protokoll. Ennek a 2020. decemberi változatában még szintén nincs benne, feltehetően a 2021. márciusi verziójába került be először. Azaz úgy tűnik, hogy bár a gyakorlatban már 2020 tavaszától elkezdték alkalmazni a plazmaterápiát, a hivatalos protokollban csak egy évvel később jelent meg. A legfrissebb, tavaly novemberi kiadásban a következő ajánlás található:

• enyhe betegeknek semmilyen esetben nem javasolják;
• középsúlyos állapotban korai időszakban, kórházi körülmények között, rizikófaktorral rendelkező betegeknek „javasolható”;
• súlyos állapotban immunszuprimált (azaz valamilyen betegség vagy kezelés miatt csökkent immunitású) vagy elhúzódó viraemiával járó betegeknek „javasolható” (a viraemia azt jelenti, hogy a vírus jelen van a véráramban);
• kritikus állapotban szintén immunszuprimáltaknak és viraemiásoknak „megfontolható”.

Gyakorlatilag tehát csak kórházban lehet alkalmazni a terápiát, a középsúlyos vagy súlyosabb esetek egy részében. Érdemes lesz ezt később összevetni a világ más országainak ajánlásaival.

Rögtön egy kakukktojással kezdünk, mert bár tavaly májusban frissült utoljára, a tekintélye miatt érdemes megemlíteni a Cochrane kollaboráció metaanalízisét. Eszerint nagy bizonyossággal megállapítható, hogy a középsúlyos és súlyos betegeknél nem csökkenti a halálozást a plazmaterápia, és szinte semmilyen hatással nincs az állapotuk javulására. Az enyhe betegeknél nem látták egyértelműen megítélhetőnek a helyzetet, mert az ilyen betegek körében nem készült elég vizsgálat.

Az azóta eltelt időből hét olyan metaanalízist találtunk, amelyek szintén arra jutottak – különböző súlyosságú betegek vizsgálata alapján –, hogy nem állapítható meg számottevő haszna a plazmaterápiának:

• Egy szeptemberi elemzés szerint sem a súlyos, sem a nem súlyos esetekben nem jár semmilyen érdemi előnnyel.
• Egy októberi szerint a kórházba került betegeknél nem járt semmilyen jelentős előnnyel sem a halálozási kockázat, sem más klinikai kimenetel szempontjából, olyannyira, hogy a szerzők véleménye szerint nem is kellene tovább vizsgálni, hogy általában van-e értelme alkalmazni, inkább szűkebb betegcsoportokban érdemes vizsgálatokat folytatni, például immunkompromittált betegek körében.
• Egy novemberi metaanalízis szerint középsúlyos-súlyos esetekben nem csökkentette a halálozást.
• Egy decemberi elemzés nem talált bizonyítékot a halálozási kockázat csökkenésére, és arra sem, hogy az enyhe betegeknél a plazmaterápia megakadályozta volna a gépi lélegeztetés vagy az intenzív terápia szükségességét.
• Egy másik decemberi tanulmány arra jutott, hogy a plazmaterápia hozzáadása a sztenderd kórházi ellátáshoz biztonságosnak tekinthető, viszont semmilyen jelentős előnnyel nem jár, sem a klinikai javulást, sem a halálozás csökkentését tekintve.
• Egy januári metaanalízis szerzői nem találtak semmilyen összefüggést a plazmaterápia és a kórházi betegek kezelésének kimenetele között.
• A legfrissebb, februári elemzés alapján a súlyos és kritikus betegeknél a plazmaterápia nem növelte az állapotjavulás esélyét, és nem csökkentette a halálozási kockázatot.

Mindössze egy olyan, aránylag friss metaanalízist találtunk, amely szerint lehet haszna a plazmaterápiának. Ez augusztusban jelent meg, és arra jutott, hogy a halálozás kockázatát csökkentheti a plazmaterápia a súlyos és kritikus betegeknél, de az elérhető kutatások elég vegyes képet mutatnak, úgyhogy továbbiakra van szükség.

Tavaly év elején két nagy vizsgálatot, egy kórházi betegekre összpontosító britet és egy járóbetegekkel folyó amerikait is leállítottak, mert az eredmények alapján nem látták értelmét a folytatásnak.

Mindez nem azt jelenti, hogy a magyarországi plazmaterápia egészen biztosan fölösleges volna, de valamiért ezek a nemzetközi kételyek még a favipiravir eseténél is kevésbé jelennek meg a hazai közbeszédben. Ez figyelemre méltó kontrasztban áll azzal, hogy a magyarországi plazmakezelésekről rendre azt olvashatjuk, hogy nagy sikernek bizonyulnak. A plazmaterápiát jelenleg is alkalmazzák itthon, a hivatalos járványügyi tájékoztató oldalon legutóbb novemberben, az OrthoSera oldalán decemberben toboroztak donorokat. Ugyanitt egy novemberi felhívásban ezt írták: „Ahogy már köztudott: a koronavírus-fertőzés elleni harcban a legmegbízhatóbb terápia a vérplazma-terápia.”

A vizsgálatban 267 súlyos állapotú, kórházban ápolt beteg vett részt. A főbb megállapítások szerint azok a betegek, akik végül belehaltak a Covid–19-be, később kapták meg a plazmakezelést, mint azok, akik túlélték a betegséget; a kimeneteltől függetlenül a plazmakezelés jelentősen csökkentette a betegek általános gyulladásos állapotát; emiatt a szerzők szerint a plazmaterápia biztonságos és eredményes kiegészítő kezelés a kórházban ápolt betegeknek, ha a lehető legkorábban kapják meg. A kezelés halálozásra gyakorolt hatása azonban kevésbé egyértelmű: „Azt tapasztaltuk, hogy a súlyos betegeknek a kezelés után jelentősen csökkent a gyulladásos szintjük.”

– mondta a Telexnek a hazai Covid-plazmaterápia kidolgozását irányító Lacza Zsombor, aki a tanulmány egyik szerzője.

Ferenci Tamás biostatisztikus, az Óbudai Egyetem docense üdvözölte, hogy hazai kutatás is folyik a témában, viszont szerinte a vizsgálat több módszertani aggályt is felvet, amelyek alapján megkérdőjelezhető az eredmények relevanciája. A fő problémát abban látja, hogy nem volt kontrollcsoport, azaz olyan résztvevők, akik nem kaptak plazmakezelést, de minden más tekintetben hasonlóak a plazmakezeltek csoportjához.

„Kontrollcsoport nélkül a központi eredmény értékelhetetlen, hiszen az, hogy a később plazmát kapók halálozása nagyobb, pont ugyanannyira jelentheti azt, hogy korábban adva használ, mint azt, hogy később adva árt. Ennek a két lehetőségnek az elkülönítésére egész egyszerűen nem alkalmas ez a kutatási elrendezés. De az igazi probléma, hogy fogalmunk sem lehet, hogy ezek a halálozások hogyan viszonyulnak a plazmakezelés nélküliekhez, tehát hogy – akár korán, akár későn adva – hogyan hat a terápia a mortalitásra. Annyit tudunk, hogy 31,5 százalék volt a halálozás, ami első ránézésre katasztrofális (az országos átlag több mint tízszerese), de ne feledjük, hogy ezek kórházban kezelt betegek voltak, abból is rosszabb állapotúak, szóval simán lehet, hogy akár működhet is a terápia, mert nem az összes beteghez kell viszonyítani. A probléma azonban épp ez: hogy nem tudjuk, mihez viszonyítsunk. Nem randomizált kísérlet volt, ami védhető, de attól még legalább egy úgynevezett historikus kontroll kellett volna, azaz adatbázisból válogatni hasonló betegeket és illeszteni őket statisztikai módszerrel a tanulmány betegeihez. Ennek híján nem tudhatjuk, hogy ez a 31,5 százalékos halálozás jó-e vagy rossz, vagy semmilyen hatása nincs a kezelésnek” – mondta Ferenci a Telexnek.

Megbízhatóbbnak tartja a gyulladásos paraméterek javulását, de kontrollcsoport híján szerinte ebben sem egyértelmű a plazmaterápia szerepe. „A beadás utáni állapot ugyanis nemcsak abban tér el, hogy a betegek már megkapták a kezelést, hanem abban is, hogy később van, márpedig ezeknek a paramétereknek van egy dinamikájuk, az idő múlása önmagában is hathat rájuk. Kontrollcsoport nélkül honnan tudjuk, hogy a változás mekkora része a plazmakezelés hatása, és mekkora a múló időé? Lehet, hogy a gyulladás csökkent, de nem tudhatjuk, hogy magától kevésbé, pontosan ugyanannyira vagy még nagyobb mértékben csökkent volna-e. Mindazonáltal ez szerintem inkább bizonyító erővel bíró eredmény, mert rövid idő alatt nagy javulásokról beszélünk” – mondta Ferenci.

Lacza Zsombor már 2020-ban is azt nyilatkozta, hogy szerinte a placebokontrollos vizsgálat járványhelyzetben etikailag aggályos – ezzel egyébként nincs egyedül, a favipiravir magyarországi vizsgálatai is hasonló okból álltak le –, és most a Telexnek is hasonlóan, bár valamivel megengedőbben nyilatkozott: „Változik a világ, növekszik a tudásunk. Én még most is megkérdőjelezem, de amikor bejön egy új járvány, és a kezünkben van egy terápia, ami a történelmi és szakirodalmi adatok alapján reális, hogy hat, egyszerűen nem vállalható, hogy földobunk egy pénzt, hogy egy beteg megkapja-e vagy nem, mindenkinek be kell adni. Föláldozzuk a tudás iránti vágyunkat a betegek állapotának potenciális javítása érdekében, azt gondolom, hogy orvosként ez a helyes megoldás. Aztán később, amikor már látjuk, hogy a terápiának nincs nagy kockázata, már esetleg azonosítottuk, hogy kik azok, akiknél nagy valószínűséggel nem hat, akkor már újra lehet gondolni ezt a kérdést.”

Arra a felvetésre, hogy ha a saját kutatásukban nem volt kontrollcsoport, mennyire lehet statisztikailag releváns következtetéseket levonni az eredményekből, azt mondta, hogy a kutatóknak ilyenkor máshogyan kell feltenniük a kérdést. „Vannak olyan kutatások, ahol nincs kontrollcsoport, és ha a kérdést jól teszem föl, akkor attól még valid az eredmény. Sokfajta tudományos kutatási módszer van, ezekből csak egy ez a randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat, és folyik egy Covidtól teljesen független vita a szakirodalomban arról, hogy igazolt-e ennek a többi módszer fölé helyezése.”

Tegyük hozzá, hogy a világban máshol számos randomizált, kontrollcsoportos klinikai vizsgálat zajlott és zajlik a Covid–19 elleni plazmaterápia hatásosságáról, természetesen az etikai bizottságok engedélyével. Maga Laczáék tanulmánya is megjegyzi a végén, hogy „a jelenlegi vizsgálat korlátai közé tartozik a nem kontrollált elrendezés”, ezért „megfigyeléseinket inkább indikátornak kell tekinteni, amely további, jobb tervezésű vizsgálatokra ösztönöz”.

„Az első ötlet minden ilyen járvány kirobbanásakor, hogy a gyógyultból frissen levett plazmát be kell adni a betegnek, és megnézzük, mi lesz. Mi is így kezdtük, meg a világban mindenhol, és ennek a tapasztalatai alapján kell finomítani a terápiát. Most már azon a szinten vagyunk, hogy ez mindenképpen finomításra szorul. Egyrészt azért, mert nem érdemes minden gyógyultból levenni a plazmát, mert különböző mértékű és minőségű ellenanyagokat termelnek, és főleg a járvány elején alig találtunk olyan gyógyultat, akiben volt elegendő minőségű vagy mennyiségű ellenanyag. Másrészt azért, mert az első eredmények alapján azt látjuk, hogy ha mindenkinek adják a plazmát, az biztos nem jó. Nagyon sokszor adták olyanoknak, akik már elég késői fázisában voltak a betegségnek, amikor már nem a vírussal küzdenek, hanem a vírusra adott saját immunreakciójukkal, és ott már nem várunk nagy csodát attól, hogy vírusellenes antitestet adunk be.”

Az ideális célcsoport keresésében két fő irány látszik: akiknek még időben adható a kezelés, mert még nem súlyos az állapotuk, illetve akiknél nagyobb a súlyos betegség kialakulásának a kockázata, például valamilyen immunhiányos betegség miatt. A korai kezelés hasznáról vegyesek az eredmények. A fenti metaanalízisek közül több is megnézte, hogy az általuk áttekintett vizsgálatokban kimutatható-e pozitív többlethatás azoknál, akik korábban kapták a plazmát, de nem találtak ilyet. Születtek azonban olyan újabb vizsgálatok – a fenti magyar tanulmányon kívül is –, amelyek más eredményre jutottak.

A legnagyobb figyelmet egy tavaly év végén, preprintként megjelent amerikai tanulmány kapta, amelyről a Science magazin cikke például azzal a címmel számolt be, hogy az eredményei alapján feléled a remény, hogy mégis lehet haszna a plazmaterápiának, méghozzá a járóbeteg-ellátásban. A vizsgálat ugyanis arra jutott, hogy a kezelés a betegség korai szakaszában tartó járóbetegeknél megfelezte a kórházba kerülés kockázatát – ami megfelel annak a képnek, amelyet Lacza Zsombor is felvázolt. Mivel a betegségnek ennek a fázisában alkalmazható monoklonális antitestek hatékonyságát az újabb variánsok kikezdik, és ezek drágábbak is, mint a plazmaterápia, így utóbbi a szegényebb országok járóbeteg-ellátásában jelenthet alternatívát a vizsgálatot végző kutatók szerint.

Ezenkívül még két olyan tanulmány érhető el, amely célirányosan a járóbetegek körében vizsgálta a plazmaterápia hatásosságát – vegyes eredménnyel. Egy tavaly februári amerikai tanulmány 160 enyhe állapotú, de idős beteg körében vizsgálta a hatást, és szintén azt találta, hogy a plazmakezelés felére csökkentette a súlyos betegség kialakulásának a kockázatát. Egy tavaly novemberi, szintén amerikai tanulmány azonban 511, nagy kockázatú járóbetegen vizsgálva nem talált érdemi hatást.

A másik irány – amelyet a magyar ajánlás is tartalmaz – az immunkompromittált betegek kezelése. Erről már korábban is születtek biztató eredmények, például egy tavaly májusi amerikai tanulmány, amely nem klinikai vizsgálat volt, hanem korábbi esettanulmányokat vizsgált át, és arra jutott, hogy ezek alapján lehet haszna a plazmaterápiának az immunhiányos és immunszuprimált betegeknél. De továbbra is folynak erről a kutatások, egy idén januári nemzetközi áttekintő tanulmány szerint például míg általában a súlyos betegeknél nem állapítható meg a plazmaterápia haszna, immunkompromittált betegeknél vannak arra utaló eredmények, hogy segíthet a gyógyulásban, bár a bizonyítékok továbbra is gyengék. Egy februárban megjelent francia vizsgálat pedig arra jutott, hogy B-sejtes limfómában szenvedő Covid-betegeknél a plazmaterápia csökkentette a halálozás kockázatát a plazmát nem kapott betegekéhez képest.

Ezek az irányok természetesen kombinálhatók is: lehet olyanoknak adni a plazmát a fertőzés korai fázisában, akik még nem súlyos állapotúak, de nagy a kockázata annak, hogy azok lehetnek. Egy januári amerikai vizsgálat például javaslatot is tesz egy számszerű kezelésihaszon-mutató kidolgozására, amely segítene eldönteni, hogy egy-egy betegnél lehet-e értelme a plazmaterápiának. Persze minél szűkebb és specifikusabb csoportot határozunk meg, annál kisebb lesz a kezeléssel elérhető terápiás összhaszon. „Most az a vita tárgya, hogy megtaláltuk-e már azt a protokollt, vagy egyáltalán van-e olyan protokoll, amivel ezt a terápiás lehetőséget jól tudjuk használni.”

– mondta Lacza Zsombor.

„Azok a betegágy mellett álló orvosok, akik ezzel foglalkoznak, már tudják, érzik, van tapasztalatuk abban, hogy kinek és mikor kell adni, hogy érdemi hatást várhassanak tőle. Ez a nagy számok között feloldódik, ha mindenki kap, de már vannak tapasztalati tények, amik azt mutatják, hogy kiknek érdemes adni. Kezd beállni a helyére ez a kezelés szerintem” – tette hozzá.

Az újabb tudományos eredmények tehát jelentősen árnyalják a plazmaterápia Covid–19 elleni hatásosságát és hasznát, és látszik, hogy ma már a kutatások is a szűkebb rétegek, kisebb betegcsoportok irányában folynak. Érdemes újra elővenni, hogy mit is mond erről a kezelésről a jelenlegi magyar terápiás protokoll, és összevetni azzal, hogy milyen a plazmaterápia megítélése más országokban, hol hogyan ajánlják az alkalmazását.

Emlékeztetőül: a magyar protokoll csak kórházi betegeknél javasolja a plazmaterápiát, ezen belül a rizikófaktorral rendelkező középsúlyos, illetve az immunszuprimált súlyos betegeknél (a kritikus állapotú immunszuprimáltaknál megfontolhatónak tartja, de nem javasolja). Részletesebben is érdemes megnézni az Egyesült Államok esetét, mert a témában folyó számos nagy kutatást ott végezték, és több elismert szakmai szervezet is fogalmazott meg ajánlásokat a plazmaterápia alkalmazásáról.

Az amerikai egészségügyi kutatóintézet (NIH) által kiadott, legutóbb december közepén frissített ajánlása szerint a plazmaterápia ellenjavallt a normál immunműködésű kórházi betegeknél, és sem az ajánlása mellett, sem az ellen nincs elég bizonyíték a többi betegnél (azaz a normál immunműködésű járóbetegeknél, illetve a csökkent immunitású kórházi vagy járóbetegeknél).

Az amerikai gyógyszerhatóság (FDA) álláspontjának változásai jól szemléltetik a plazmaterápia megítélésének alakulását, és egyben azt is, hogy milyen az, amikor egy szakhatóság próbál lépést tartani az új eredményekkel. Az FDA először 2020 augusztusában adott veszélyhelyzeti felhasználási engedélyt a rekonvaleszcens plazma Covid–19 elleni alkalmazására, akkor még minden, kórházban ápolt covidos betegnél. (A személyesen az akkori elnök, Donald Trump által bejelentett döntést több tudós kritizálta, szerintük nem volt még akkoriban elég bizonyíték hozzá.) Azóta azonban többször felülvizsgálta ezt az engedélyt. A frissítések során előbb a normál immunműködésű betegek kerültek ki a plazmaterápiára javasoltak köréből, majd a csökkent immunitású kórházi betegek mellé bekerültek az ugyanilyen járóbetegek is. A jelenlegi, december végén kiadott változat alapján az engedély keretében csak olyan plazma használható, amelyben magas az antitestmennyiség, és csak olyan kórházi vagy járóbetegeknél, akiknek valamilyen betegség vagy kezelés miatt csökkent az immunitásuk. De megjegyzik, hogy az ilyen betegek esetében is kevés a bizonyíték a Covid–19 elleni plazmakezelés hasznáról, ezért további vizsgálatok szükségesek.

Az amerikai infektológiai társaság (IDSA) legutóbb február elején frissítette az ajánlását. Ez a kórházi betegeket teljesen kizárja a plazmaterápiából, és csak azoknak az enyhe-középsúlyos járóbetegeknek ajánlja, akiknél magas a kockázata annak, hogy súlyosra fordul az állapotuk, és nekik is csak akkor, ha nem érhető el számukra más kezelés.

Azaz összegezve, az amerikai szakmai szervezetek közül

• a NIH nem javasolja, de nyitva hagyja azt a lehetőséget, amiről a magyar ajánlás szól (immunszuprimált kórházi betegek), viszont egy olyat is, amelyet a magyar ajánlás kizár (járóbetegek);
• az FDA lehetővé teszi a kezelést azoknak, akiknek a magyar ajánlás is (immunszuprimált kórházi betegek), de olyanoknak is, akiket a magyar ajánlás kizár (immunszuprimált járóbetegek).
• az IDSA csak olyanoknak ajánlja, akiket a magyar ajánlás kizár (járóbetegek).

Jól látható, hogy a rendszeresen frissített amerikai ajánlások épp abba az irányba változnak, amelybe a kutatások is mennek, és ezzel egyre inkább eltávolodnak a magyar ajánlástól, amely ugyan szintén az immunszuprimáltaknak javasolja, de továbbra is csak a kórházi betegekre összpontosít, míg a járóbetegeket kizárja a kezelésből.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is vezet egy „élő”, azaz rendszeresen frissített terápiás ajánlást a Covid–19 ellen bevethető gyógyszerekről. Ennek a plazmaterápiára vonatkozó része legutóbb december elején frissült, és némileg más irányba, mint az amerikai ajánlások: szintén nem ajánlja senkinek a plazmaterápiát, de a nem súlyos betegek esetében sorolja az erősen ellenjavallt kategóriába, míg a súlyos és a kritikus betegek esetében gyengébbnek ítéli a bizonyítékokat, ezért a klinikai vizsgálatok folytatását indokoltnak látja. Azt azért hozzáteszik, hogy az elérhető bizonyítékok semmilyen fontos végponton (halálozás, gépi lélegeztetés, akut tüdőkárosodás, az állapotjavulásig eltelt idő, a kórházi tartózkodás hossza, lélegeztetésmentes napok száma) nem találtak érdemi különbséget a plazmakezelésben részesült és a sztenderd ellátást kapott súlyos betegek között.

Említsük még meg röviden a brit ajánlást, amely nem is említi a plazmaterápiát; az ausztrált, amelyben a piros „nem javasolt” plecsnit kapta; illetve a németet, amely csak klinikai vizsgálatok keretében engedélyezi.

Lacza Zsombor a médiában többször is beszélt már arról, hogy ehhez az is hozzájárult, hogy a járvány elején a hatóságok is gyorsan léptek, és a kezdeményezés után néhány héttel már lehetővé is tették, hogy elkezdődhessen a munka, amelyet anyagi forrásokkal is megtámogattak. Mindez akkor sem vész kárba, ha a plazmaterápia az újabb eredmények tükrében rétegkezeléssé szorul vissza. A kérdés az, hogy merre érdemes továbbmenni.

„Az egyik kutatási irány, hogy nem az egész plazmát kell beadni, hanem abból kivenni azokat a hatóanyagokat, amikre szükség van – és ezek egyébként nem csak az antitestek. Az viszonylag triviális dolog, hogy meggyógyultam, antitesteket termelek a vírus ellen, azt átadom egy másik betegnek, aki épp elkapta a vírust, és azok az antitestek hatnak valahogy. Igen ám, de a plazmában egy csomó másik anyag is megtalálható, gyulladáscsökkentők, gyulladáskeltők, citokinek, amelyeknek hatásuk van a szervezetre, és ezek is akár ronthatják vagy javíthatják is a beteg állapotát. Több kutatásban már nem is magát a plazmát vizsgálják, hanem az abból kivont anyagok hatását”.

„A mi kutatócsoportok, együttműködésben az Országos Vérellátó Szolgálattal, a Semmelweis Egyetemmel és az ELTE-vel, azon dolgozik, hogy ilyen kiválogatásos módszerrel megtalálja azt a típusú plazmát, ami még jobban hat. Nemcsak azt vizsgáljuk, hogy az antitestek hogy hatnak, hanem azt is, hogy milyen molekulák azok, amik még hatnak, és azokkal hogyan lehet gátolni a gyulladást. Ez nem egy gyors folyamat. Amikor az ember átvált a friss, fagyasztott plazma alkalmazásáról a gyógyszerkészítmény-gyártásra, akkor azért az egy más pálya” – mondta Lacza Zsombor, utalva a cikk elején említett, 400 millió forintos kutatási támogatást elnyert projektre.

„A friss plazmaterápiának az a hatalmas előnye, hogy gyorsan megvan. Mi az ötlettől az első betegig négy hét alatt eljutottunk úgy, hogy minden engedélyünk megvolt. Gyógyszer esetén ez irreális, sokkal több adatra, vizsgálatra van szükség, nagyobb a költség, több a munka – most például gyártóhelyet építünk, ahol az ilyen típusú plazmakészítményeket megfelelő minőségben le lehet gyártani, mert ilyen nincs az országban. Ahhoz, hogy egyáltalán továbbjussunk, ezeket is kell fejleszteni, infrastruktúrát létrehozni” – tette hozzá.

„Sok feladat áll még előttünk, de azt gondolom, hogy elég nagy az esélye, hogy meg fogjuk találni azt a megoldást, ami használható lesz. Ha nem is ebben a járványban, de akkor talán majd a következő kihívásra adott válaszként”.