Sóoldat helyett fertőtlenítőszert fecskendeztek a beteg hasába, pár hónap múlva meghalt

Foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés próbaidőre felfüggesztett szabadságvesztésre és foglalkozástól eltiltásra ítélte a Szigetvári Járásbíróság azt az orvost és azokat a műtőssegédeket, akik 2020-ban egy műtét során fiziológiás sóoldat helyett véletlenül fertőtlenítőszerrel nedvesítették be az eszközöket, és azt fecskendezték a beteg hasába is. A nő, aki laparaszkópiás műtétre érkezett a baranyai kórház szülészeti és nőgyógyászati osztályára pár hónappal később többszervi elégtelenség következtében halt meg.

Az egyik műtőssegéd (az elsőrendű vádlott) 2013-tól, a másik műtőssegéd (a harmadrendű vádlott) 2019-től dolgozott egy baranyai kisváros kórházában. A harmadrendű vádlott 2014-től a kórház szülészeti és nőgyógyászati osztályán szakorvosként állt közalkalmazotti jogviszonyban.

2020. május 3-án a délutáni órákban egy nőt vettek fel a kórház szülészeti és nőgyógyászati osztályára, ahol megállapították, hogy a tünetei miatt laparoszkópiás műtétet kell elvégezni rajta, amit másnapra ki is írtak.

A műtét előtt az egyik műtőssegéd feladata volt, hogy a műtőbe vigye a takarításhoz szükséges fertőtlenítő szert. A mellé beosztott másik műtőssegéddel a raktárba ment, ahol úgy döntöttek, hogy a fertőtlenítő szert a raktárban található ötliteres edényből kisebb edénybe töltik, de nem találtak ehhez megfelelő edényt. Ezért az egyik műtőssegéd (az elsőrendű vádlott) átment a raktár melletti műtőtérbe, ahol

magához vett egy félliteres, fiziológiás sóoldatot tartalmazó, felcímkézett üveget. A tartalmát beleöntötte a mosdókagylóba, majd visszament a raktárba, ahol az üveget fertőtlenítőszerrel töltötte meg.

Az üveget a műtő előterébe vitték, és a műtéthez szükséges eszközöket tartalmazó asztalra tették. Aztán az üvegben található szerről mindketten megfeledkeztek.

A műtét nagyjából egy órával később kezdődött, akkor a műtősnő arra kérte az egyik műtőssegédet, hogy töltsön fiziológiás sóoldatot a műtét során használt steril tálba. A műtőssegéd fel is vette a fertőtlenítő szert tartalmazó sóoldatos üveget, és mivel nem jutott eszébe, hogy abban fertőtlenítőszer van, a tartalmát a steril tálba öntötte.

A műtétet végző orvos – tudta nélkül – fiziológiás sóoldat helyett a sértett hasüregébe kétszer 20 ml fertőtlenítőszert fecskendezett, valamint a műtét során használt eszközt is ezzel nedvesítették be.

A műtét után, a műtéti heg lemosása során észlelte a műtősnő a fertőtlenítőszer viszkózus állagát, amit azonnal jelzett a még ott lévő műtőssegédnek, akinek rögtön eszébe jutott, hogy véletlenül a sóoldatos üvegből a felületfertőtlenítő kerülhetett a steril tálba.

Ezt azonnal jelezte az orvosnak is, aki viszont ahelyett, hogy ezt azonnal jelentette volna az osztályvezető főorvosnak, és új operációt kezdeményezett volna, arra kérte a műtőssegédet és a műtősnőket, hogy az egész maradjon közöttük, és megnyugtatta őket, hogy az éjszaka ő lesz az ügyeletes, majd fokozottan fogja figyelni a beteget.

A beteg az éjszakai órákban rosszul lett, másnapra rendkívül rossz állapotba került. Az orvos többször megvizsgálta, infúziót és sürgős vérképet rendelt a részére. A beteg reggelre közvetlen életveszélyes állapotban volt, így az orvosnak tudnia kellett, hogy a fertőtlenítő szer bekerült a beteg hasüregébe, de ezt még mindig nem jelentette az osztályvezető főorvosnak, és nem kezdeményezett azonnali reoperációt.

A beteg ezután a kórház intenzív osztályára került, majd a sebészeti osztály vezetője reoperációt hajtott végre rajta. Az első műtétet végző orvos a műtét során asszisztált, de ennek során és az azt követő konzultáció alkalmával sem tájékoztatta a résztvevő orvosokat a történtekről.

A beteg kritikus állapotban került vissza az intenzív osztályra, majd a hozzátartozók kérésére átszállították a pécsi klinikára, ahol 2020. szeptember 17-én, többszervi elégtelenség következtében halt meg. Halála és a felületfertőtlenítő szer hasüregbe kerülése között közvetett ok-okozati összefüggés állt fenn.

A Szigetvári Járásbíróság idén május 28-án D. G. elsőrendű vádlottat halált okozó, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés vétsége miatt kettő év fogházra – melynek végrehajtását négy év próbaidőre felfüggesztette – és kettő év műtőssegéd foglalkozástól eltiltásra ítélte. P. L. másodrendű vádlottat pedig halált okozó, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés vétsége miatt nyolc hónap fogházra – melynek végrehajtását egy év próbaidőre felfüggesztette, dr. K. G. harmadrendű vádlottat halált okozó, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés bűntette miatt egy év hat hónap börtönre – melynek végrehajtását négy év próbaidőre felfüggesztette – és kettő év szakorvos foglalkozástól eltiltásra ítélte.

Az ügyész, a vádlottak és védőik három munkanapot tartottak fenn a fellebbezés esetleges bejelentésére, így az ítélet nem jogerős.