Negyvenmillió ember biztosítása a tét az amerikai elnökválasztáson

Az egészségügy finanszírozása évtizedek óta az egyik legkomolyabb társadalmi vitát és politikai törésvonalat jelenti az Egyesült Államokban. A témát súlyos ideológiai és gyakorlati dilemmák szövik át, a lakosság is nagyon megosztott a kérdésben, ezért nehéz egyről a kettőre jutni. Viszont a koronavírus-járvány felszínre hozta a rendszer gyengeségeit, olyannyira, hogy az egészségügy központi kampánytémává vált, és bármelyik jelölt nyer novemberben, az gyökeres változást jelenthet a területen.

Minden jel arra mutat, hogy az aktuális közhangulatban lenne társadalmi támogatottsága egy, a korábbinál nagyobb állami beavatkozásnak a piacon, de ha Donald Trump elnök újrázik, ugyanúgy előfordulhat az is, hogy sokmillióan elveszítik a jelenlegi rendszer által garantált biztosításukat, és senki sem tudja, mi jönne a helyébe.

Ide kattintva olvashatók a Telex legfrissebb hírei.

Vödörrel öntik rá a pénzt, mégsem hatékony

Európából, az általános társadalombiztosítás őshazájából nézve nagyon furcsa hatást kelthet az amerikai egészségügyi finanszírozás körüli ádáz küzdelem. Az USA politikai-ideológiai hagyományai azonban annyival jobban építenek az egyéni választások szabadságára (és ódzkodnak az állami paternalizmustól), hogy hiába teljesít nemzetközi összehasonlításban rosszabbul a magánbiztosításokra építő rendszerük, nehezen szakadnak el tőle. De milyen mutatók alapján mondhatjuk, hogy gondok vannak az amerikai egészségüggyel? Nem túl cizellált, de a hatékonyság lényegi dimenzióját azért kidomborító adat az egy főre jutó ráfordítás és a születéskor várható élettartam összefüggése. A két dolog a világ legtöbb országánál nagyjából együtt mozog, az USA viszont erősen kilóg a mezőnyből a negatív tartományba.

Ha ugyanezt GDP-arányosan nézzük meg, akkor sem jobb a helyzet, sőt, azt látjuk, hogy az Egyesült Államokban mindent összevetve még Svájcnál is jelentősen többet költenek az egészségügyre (ennek kb. a felét az állam, felét a lakosság fizeti), ehhez képest a várható élettartam a legutóbbi adatok szerint mintegy fél évvel az OECD-átlag alatt van (79 év vs. 78,5 év).

A várható élettartam 2014 és 2017 között csökkenő trendet is mutatott, ami békeidőben, fejlett országokban szinte példátlannak mondható.

(Ebben vastagon benne van az elmúlt években tomboló opioid-krízis, amelynek kibontakozása alapvetően társadalmi problémákra vezethető vissza, ugyanakkor hozzátettek az egészségüggyel kapcsolatos strukturális problémák is, például hogy az orvosok anyagilag motiváltak voltak a súlyos függőséget okozó fájdalomcsillapítók felírásában.)

Összességében a gyenge hatékonyságra utaló eredmények mögött drága működés (pl. magas adminisztratív költségek, iszonyatosan költséges kórházfinanszírozás), durva egyenlőtlenség (az egészségügyi szolgáltatásokra költők felső 5 százaléka fizeti ki a teljes ráfordítás felét), és főleg biztosítatlan emberek tömege húzódik meg: 2018-ban a lakosság 8,5 százalékának, 27,5 millió embernek nem volt semmilyen biztosítása, de még azok közül sokaknak is rámegy a gatyája egy komolyabb betegségre, akik részlegesen biztosítva vannak, hiszen komoly önrészt kell fizetniük bizonyos kezelésekre.

Obamacare előtt és után

Ilyen körülmények között nem csoda, hogy állandóan téma az egészségügyi reform kérdése, az előző elnök, Barack Obama programjának is hangsúlyos eleme volt, hogy csökkentsék a biztosítatlan emberek számát az országban. Az Obama-éra egyik legfontosabb eredménye lett a végül Obamacare néven a köztudatba ivódott ACA (Affordable Care Act – Megfizethető Egészségügy Törvény) elfogadása. Az intézkedés rengeteg amerikainak tette lehetővé, hogy valamilyen formában biztosítva legyen, de Donald Trump elnökké választása óta folyamatos támadások kereszttüzében áll, a sorsa pedig jelenleg erősen kétesélyes.

De kezdjük az elején. Az ACA előtt az USA-ban úgy nézett ki a helyzet, hogy az állam alapvetően kétféleképpen szállt be az egészségbiztosításba:

• A Medicaid és a gyerekeknek szóló CHIP program rászorulók alapszintű biztosítását fedezi – hogy ebbe a kategóriába ki tartozik bele, azt tagállami hatáskör meghatározni, nagyjából 70 millió ember kap ez alapján ellátást jelenleg. Az eggyel jobb helyzetű, de még mindig elég szegény családban nevelkedő gyerekeket a tagállami SCHIP keretében biztosítják.
• A bonyolult rendszerű, magánbiztosítókat is bevonó Medicare-ben pedig a 65 év felettiek, illetve bizonyos meghatározott betegségekkel élők vesznek részt. Az állami hozzájárulás fedezete nagyrészt adókból jön össze, de különféle csomagok vannak, plusz befizetés fejében plusz szolgáltatásokra lehet jogosultságot szerezni. Az így biztosított emberek közel 60 millióan vannak jelenleg (de az ACA életbe lépése előtt kevesebb mint 50 millióan voltak).

Mindenki más piaci alapon jut biztosításhoz, leggyakrabban úgy, hogy a munkahelye szerződik helyette, a státuszhoz a fizetést kiegészítő biztosítási csomag jár. A 20. század második felében aránylag jól működött, az aktív korú lakosság nagyobb része a munkaviszonyához kapcsoltan széles körű biztosítást élvezett, az ezredforduló környékétől azonban komoly lemorzsolódás indult, egy évtized alatt 70-ről 60 százalék alá csúszott a foglalkoztató fedezettek aránya. Ráadásul a munkahelyi csomagok is zsugorodni kezdtek, egyre nagyobb önrészt kellett fizetni, hogy ne csak a legalapvetőbb ellátásokat fedezzék. Ennek oka, hogy a biztosítások díja (az egészségügyi szolgáltatások díját követve) régóta meredekebben emelkedik, mint a GDP, vagyis a cégeknek a bevételeik növekvő részét kellene kifizetniük a szolgáltatás szinten tartására.

És ugyanez a jelenség nyilván az önállóan biztosítottakat is sújtja, tehát összességében mindenki többet és többet kell, hogy áldozzon az egészségére. Fejenkénti átlagban évi 3-5 ezer dollárról (kb. 900 ezer-1,5 millió forint) beszélünk, de a krónikus betegeknek ennél durvább számok jöhetnek ki, hiszen a magánbiztosítók beárazzák a velük járó kockázatokat.

A gazdasági válság alatt felgyorsultak az eleve aggasztó tendenciák, megugrott a biztosítatlanok és alulbiztosítottak száma. A 2010-es Obamacare több fronton próbálta kezelni a helyzetet: egyrészt növelte az állami támogatásokat, másrészt megregulázta a magánbiztosítókat és a cégeket. A törvény egyebek mellett

• plusz adót vetett ki a biztosítatlanokra és büntette a biztosítást nem ajánló nagy munkáltatókat,
• a kisebb vállalkozásoknak állami támogatást adott,
• szélesítette a Medicaid-jogosultság feltételeit, maximálta az idősek díjait,
• megtiltotta a biztosítóknak, hogy a „már meglévő alapbetegségek” (tipikusan olyan krónikus betegségek, amelyek összességében az amerikaiak kb. felét sújtják) alapján magasabb árakat szabjanak,
• bevezette, hogy a 26 év alattiak ellátását a szüleik biztosítása fedezze,
• és támogatással egészítette ki az alacsony jövedelmű, de a szegénységi küszöb felett élő emberek csomagjait.

Mint ebből is látható, az ACA bevezetése elég erős paradigmaváltást jelentett a korábbiakhoz képest, és a meglehetősen súlyos egészségbiztosítási helyzet ellenére sem volt nagy társadalmi támogatottsága, sokkal inkább felülről jövő változtatást jelentett. 2011-ben a lakosság 34 százaléka támogatta, és 51 százaléka ellenezte a törvényt.

Vannak hibái, de sokakat megmentett

Az Obamacare-t a kezdetektől rengeteg jogi és ideológiai alapú támadás érte: sok konzervatív szerint szerint ez már-már szocializmus, ellene megy az öngondoskodásnak, és túl nagy beleszólást enged az államnak az emberek magánügyeibe – a legtöbbeknek azzal a kitétellel van komoly problémája, hogy milyen alapon büntet az állam egyéneket a gazdasági döntéseikért (azzal, hogy a biztosítást nem vásárolóknak fizetniük kell).

De érték kritikák a rendszer bonyolultságát is, illetve tény, hogy vannak, akik egyéni szinten rosszabbul járnak vele, mint ha a munkahelyükön keresztül lennének biztosítva, és az államilag támogatott csoportokból kiesők számára elég drága a biztosítás. A piaci elosztási logika hatékonyságának szószólói szerint összességében jobban járna mindenki egy kevésbé zárt és földrajzilag tagolt rendszerrel, mert a mostani bürokratikus szabályok miatt aránytalanul magas az árazás. További probléma a megfizethetőség kérdése, a csomagok az ACA életbe lépése után is messze voltak attól, hogy mindenki számára hozzáférhetők legyenek (egy külön állami támogatásra nem jogosult középkorú amerikainak havi 200-300 dollárba került egy közepes biztosítás).

A törvényalkotók utólag hibának tartják azt is, hogy nem szabályozták elég szigorúan az önrész kérdését, ami a biztosítóknak jó kiskaput jelent a magas profitok visszanyerésére ezen keresztül (az egyéni önrész akár az évi 8 ezer dollárt is meghaladhatja).

Mindemellett az ACA elvitathatatlan érdeme, hogy jelentősen visszaszorította a biztosítatlan emberek számát az USA-ban, és ezzel életeket mentett;

12 millióan a Medicaid kiszélesítésével, 11,4 millióan a támogatott-szabályozott egyéni csomagokkal kerültek be a rendszerbe. A biztosítottak aránya különösen nagyot nőtt azokban a rétegekben (a fekete és latino népességben), amelyek korábban a legrosszabb helyzetben voltak ebből a szempontból.

Trumpék felszámolnák, de mi jönne helyette?

Az ACA tehát hibáival együtt is radikális lépés volt abba az irányba, hogy kevesebb ember maradjon ellátatlan, de ez nem hatotta meg Donald Trumpot és a köréhez tartozó nyakas republikánusokat, akik a problémás pontok csiszolgatása helyett a teljes elnöki ciklusban háborút folytattak ellene. A Trump-kormány teljesen megszüntetni eddig nem tudta, de számos intézkedéssel igyekezett gyengíteni a programot: például a felére rövidítették a jelentkezési időszakot, visszavágták a hozzá kapcsolódó tájékoztató kampány büdzséjét, elvették az állami támogatás egy részét (így 2014-hez képest a duplájára drágultak a díjak a benchmarknak használt közepes csomagban egy átlag 40 éves számára), munkavégzéshez kötötték a részvételt a Medicaidben. A fáradozásoknak köszönhetően

romlott az ACA hatékonysága, 2016 óta ismét növekszik a biztosítatlanok aránya az Egyesült Államokban.

A törvényt egyébként bevezetése óta folyamatosan támadják a bíróságon is, a legfontosabb döntés az ügyben eddig 2012-ben született. Ekkor a legfelsőbb bíróság 5:4 arányban az alkotmánnyal összeegyeztethetőnek minősítette az ACA legtöbbet vitatott rendelkezését, amely alapján magasabb adóval büntethetők a biztosítást nem fizetők. A döntő jogi ütközetet az Obamacare és Trumpék között egy jövő tavasszal esedékes legfelsőbb bírósági döntés jelentheti, amelytől a republikánusok azt remélik, hogy a teljes törvényt alkotmányellenesnek minősíti majd. A beadvány alapja, hogy az ACA büntetőadóval sújtja a biztosítást nem fizetőket, de a Trump-féle adócsomaggal ennek mértékét 0 százalékra szállították le.

A republikánusok ebből azt szeretnék kijogászkodni, hogy a ma élő formájában az egész ACA értelmezhetetlen (hiszen tartalmazza az adóra vonatkozó kitételt, de milyen adó az, amiből egyetlen dollár sem folyik be a kasszába?), így hatályon kívül helyezendő. Korábbi latolgatások igencsak valószínűtlennek tartották, hogy ezt a már most is konzervatív többségű legfelsőbb bíróság döntő többsége is így gondolja, viszont Ruth Bader Ginsburg liberális bíró halálával bizonytalanná vált a terep; eddig is 5:4 volt az arány a jobboldali beállítottságú bírók javára, de ha Trumpnak az elnökválasztásig sikerül kineveznie a saját bírójelöltjét, a mélyen konzervatív Amy Coney Barrettet, akkor a 6:3 arányban republikánus irányba hajló testület okozhat meglepetést.

A baj csak az, hogy semmi nem utal rá, hogy a republikánusoknak lenne kész terve arra az esetre, ha a legfelsőbb bírósági döntés egy csapásra felszámolja több mint 20 millió ember biztosított státuszát.

Trump a megválasztása óta emlegeti, hogy olcsóbb és jobb rendszerre akarja cserélni az Obamacare-t, de hogy ez egészen pontosan hogy nézne ki, azt homály fedi, a Fehér Ház eddig semmiféle részletes programot nem villantott. A Trump által America First Healthcare Planként emlegetett tervről azt állítja az elnök, hogy a legmagasabb minőségű egészségügyi szolgáltatásokat tenné hozzáférhetővé olcsón, megfizethető biztosítási csomagokat vezetne be, átláthatóbbá, kevésbé bürokratikussá tenné a rendszert, és így tovább, a gyakorlati megvalósítást részletező szakmai anyagok azonban ha vannak is, nem nyilvánosak.

Az is köztudott, hogy a Republikánus Párt megosztott a kérdésben, az egyik szárny kibékülne az Obamacare átszabásával is, mások inkább az egésztől megszabadulnának, és mást tennének a helyébe – mivel a konzervatívok alapvetően ellene vannak az állami költekezésnek és szabályozásnak, valószínűleg mindkét verzió azzal járna, hogy a mainál több millióval kevesebben lennének jogosultak ellátásra.

Nagyobb lehet a mozgástér

A Demokrata Párt jelöltje, Joe Biden, Obama volt alelnöke ezzel szemben az egészségbiztosítás masszív kiszélesítésével kampányol, így minden korábbinál nagyobb a tétje az egészségügyi rendszer szempontjából annak, hogy ki nyer novemberben. Egy komoly reformra az Obamacare megmaradása és legfelsőbb bíróság általi eltörlése esetén is lenne esélye és támogatása a Biden-kabinetnek, a politikai mozgásteret ugyanis eddig nem látott mértékben növeli, hogy

• az össznépességben többségbe kerültek az ACA-t támogatók, akik számára már nem ördögtől való az állami szerepvállalás gondolata,
• és hogy beütött a koronavírus, ami megemelte a téteket.

Az USA-ban tavasz óta tombol a járvány, a Johns Hopkins Egyetem adatai szerint az Egyesült Államokban eddig már 7,9 millióan fertőződtek meg, és több mint 217 ezer halálos áldozata volt a járványnak. A Trump-kabinet sokáig elbagatellizálta, félrekezelte a helyzetet, így a szokásosnál is jobban megmutatkoztak az egészségügyi rendszer gyengeségei. A biztosítások terén például az, hogy egy kórházi kezelésre szoruló koronavírusos páciens akár 400 ezer dolláros (kb. 124,5 millió forintos) számlát is kézhez kaphatott, amennyiben nem volt megfelelő szintű biztosítása. A kórházak több államban túlterheltté váltak, a súlyosan érintett területeken logisztikai bűvészkedéssel lehetett csak megoldani az ellátást.

Emellett a hirtelen gazdasági összeomlás és a munkanélküliség miatt az emberek növekvő számban nem tudják fizetni a biztosítást, esnek ki a szociális háló lyukain, és ez már a kórházfinanszírozás szintjén is lecsapódik (a szegény, biztosítatlan embereknek hiába számlázzák ki az ellátásuk költségeit, egyszerűen nem fogják tudni kifizetni az akár több tízezer dolláros horrordíjakat, a kórházaknál pedig gyűlnek a nem teljesítő tartozások.)

A demokraták fősodra az egészségügy kérdésében egyébként balra tolódott 2010-hez képest, az elmúlt évtizedben tagállami szinten több helyen napirenden volt az egyfizetős modell bevezetése is, ezek ugyanakkor elbuktak. A hónapok óta tartó egészségügyi vészhelyzet viszont rátesz egy lapáttal az alaphelyzetre. Kutatások szerint a szavazók 49 százaléka támogatja, és 42 százaléka ellenzi az Obamacare-t, a többségi egyetértéssel megtámogatva Bidenék megragadhatják az alkalmat a továbbra is biztosítás nélkül élő 30 millió fő bevonására.

Mit húzhatnának Bidenék?

A hogyan része már fogósabb kérdés lenne egy Biden-győzelem esetén, amire a legfrissebb népszerűségi adatok alapján komoly esély kínálkozik.

Az Obamacare esetleges legfelsőbb bírósági elkaszálása esetén azon múlik, hogy lesz-e a képviselőházi mellé szenátusi többségük is a demokratáknak: ez pedig ha lesz is, hajszálvékony lehet, így egy teljes új, merészebb egészségügyi törvény átnyomása komoly meccs lenne, hiszen a demokrata szenátorokon belül korántsincs egységes álláspont ezen a téren.

A legradikálisabb asztalon lévő ötlet (miután a demokrata balszárnyat képviselő, az előválasztáson Biden ellen induló Bernie Sanders vermonti szenátorral együtt a klasszikus társadalombiztosításnak megfeleltethető Medicare for All kiesett) az úgynevezett public option, amely egy piaci cégekkel versenyző állami biztosító felállításával járna. Ez eredetileg az ACA-ban is benne lett volna, de a republikánus szavazatok megszerzése érdekében ejtették, a mostani politikai klímában viszont már megvalósíthatóbbnak tűnik, és Joe Biden hivatalosan támogatja is ezt az irányt.

A Biden-kampány becslése szerint a tervük megvalósításával már az amerikai állampolgárok 97 százaléka, akár további 24 millió ember válna biztosítottá.

A legutóbbi kutatások szerint a public option elég népszerű, az össznépességben 68 százalék, a demokrata párti szavazók között pedig 85 százalék áll mellette.

A demokraták szempontjából ugyanakkor amellett is szólnak érvek, hogy egy visszafogottabb tervvel álljanak elő, és csak az Obamacare hibáin próbáljanak meg csiszolni. Bár a társadalom többsége már láthatólag nem ellenez valamiféle állami beavatkozást a biztosítási rendszerbe, a kérdés továbbra is erősen megosztó, és könnyű ezen a területen aknára lépni.

Egy kevésbé radikális reformmal spórolnának a költségvetésnek, plusz nem kellene számolniuk a republikánusok, a saját mérsékeltebb szavazóik és a sokmilliárd dolláros egészségügyi ágazat szereplőinek durva ellenkezésével – bár ez utóbbit akkor sem kerülheti el egy esetlegesen demokrata párti következő kormány, ha nem nyúl bele durván a biztosítások rendszerébe, viszont megpróbál faragni a többi tényezőn, ami aránytalanul drágítja az egészségügyi rendszert. Ilyenek az őrületesen elszállt gyógyszerárak és kórházi költségek, vagy az orvosok anyagi ösztönzőinek visszás rendszere, amelyek mögött mind komoly iparági lobbik húzódnak meg.

Ha viszont mindehhez nem nyúlnak hozzá érdemben, akkor valószínűleg elszalasztanak egy történelmi alkalmat a pazarló és alacsony hatékonyságú amerikai egészségügyi rendszer megreformálására.

(Borítókép: Donald Trump amerikai elnök egészségügyi reformtervéről szóló sajtóbeszélgetésre készítik elő a hátteret az America First Healtcare Plan mottóval 2020. szeptember 24-én az észak-karolinai Charlotte-ban – Fotó: Brian Blanco/Getty Images/AFP)