Ami az egyik embernek elviselhetetlen fájdalom, azt a másik alig érzi

Ha az ember belerúg a kanapé szélébe, és úgy fáj ettől a kislábujja, hogy azt érzi, majd leszakad, nehezen fogadja el azt a tudományos igazságot, hogy a fájdalom bizony egy nagyon is szükséges, és evolúciós szempontból kifejezetten hasznos jelenség. Pedig ezt azok az emberek elég egyértelműen tudják tanúsítani, akik nem éreznek fájdalmat: a veleszületett fájdalomérzéketlenségnek nevezett ritka genetikai rendellenességtől szenvedők élettartama jellemzően rövidebb a súlyos, fel nem ismert sérülések, betegségek és ezek szövődményei miatt.

A fájdalom tehát nemcsak egy kellemetlen érzés, hanem létfontosságú védelmi jelzés is. Ennek fényében viszont meglepő, hogy még mindig rettentő keveset tudunk arról, tulajdonképpen hogyan alakul ki a fájdalomérzet a testben, arról meg még kevesebbet, hogy mi van akkor, ha ez az egész rendszer elromlik, és megjelenik a krónikus fájdalom.

A fájdalom nem úgy működik, mint egy riasztó, ami a sérülés súlyosságával arányos hangerővel szólal meg. A testünkben található idegvégződések jelzik a károsodást, de az ezekből érkező információk az idegrendszerben összetett feldolgozási folyamatokon mennek keresztül, mire megszületik a fájdalom szubjektív élménye. Ebben nemcsak a fizikai inger számít, hanem az is, mire figyelünk, mit várunk, mit tapasztaltunk korábban, és milyen érzelmi állapotban vagyunk éppen.

Többek között ezt, és tulajdonképpen nagyjából a fájdalommal kapcsolatban mindent vizsgált már a fájdalom királynőjének is becézett Irene Tracey, az Oxfordi Egyetem alkancellárja. A kutató nemrég Budapesten járt az Európai Akadémia Building Bridges konferenciáján, ahol előadásában arról beszélt, hogyan égette, szurkálta, rázta meg árammal a kutatási alanyait annak érdekében, hogy jobban feltérképezhesse, hogyan érzékeli a fájdalmat az agyunk.

Kevésbé fáj, ha ránézünk Szűz Máriára

„Amikor meghirdetünk egy vizsgálatot, különösen az extrémebb fájdalommal járó kísérleteinkhez, néha elég érdekes jelentkezők is akadnak. Szóval lehet, hogy ez nem a legjobb módszer a kutatásra” – válaszolta a Telexnek arra a kérdésre, hogy hogyan talál alanyokat ezekhez a külső szemmel egyáltalán nem túl vonzó kísérleteihez. „Egyetemi környezetben mindig vannak hallgatók, akik szívesen részt vesznek kísérletekben. A legtöbb kísérleti laborban hatalmas hallgatói körből lehet toborozni, akiknek a barátaik, illetve mások is önként jelentkeznek. Meglepően sokan vállalkoznak erre. Persze etikai szempontból korlátozott, hogy mekkora fájdalmat okozhatunk nekik. ”

Tracey ezért is fejlesztett ki egy eljárást arra, hogy – ahogy ő mondja – a legnagyobb fájdalmat tudja okozni a legkisebb sérülés mellett. Ez persze nem azt jelenti, hogy valami extrém kínzási módszert fedezett fel, inkább azt, hogy különösebb hosszú távú sérülés nélkül tudja kutatni, mi játszódik le az emberi agyban a fájdalomérzékelés során. „A szokatlanabb kísérleteinkhez nem hirdetünk meg csak úgy bárkinek nyitott felhívást, mert meg kell bizonyosodnunk arról, hogy a résztvevő megbízható, és megfelelő motivációval jelentkezik” – mondta a Telexnek. „De az egész azért nem olyan vészes. Természetesen az etikai szabályok korlátozzák, mit tehetünk. Nagyjából olyan szintű fájdalomról beszélhetünk, mint amikor a forró kávéba beledugja az ember az ujját. Két-három másodpercig tartjuk fenn az ingert, és amikor már éppen azt mondaná az alany, hogy ezt nem bírom tovább, akkor vége is.”

Az ilyen kísérletek egyik legfontosabb tanulsága, hogy ugyanaz a fájdalmas inger nem mindenkiből váltja ki ugyanazt a reakciót. Tracey laboratóriumában is előfordult, hogy ugyanazt a hőingert az egyik résztvevő alig érezte fájdalmasnak, míg mások nyolcast-kilencest adtak rá a tízes skálán. Az agyi aktivitásuk is különbözött: annál, aki erősebb fájdalomról számolt be, a fájdalom feldolgozásában részt vevő agyterületeken intenzívebb aktivitást mértek.

Hogy miért reagálunk ennyire különbözően, arra nincs egyetlen egyszerű válasz. Számít a genetikai háttér, a korábbi tapasztalat, az, hogy valaki mennyire fél a fájdalomtól, mennyire szorong, milyen a hangulata, vagy éppen mennyire szokott hozzá a fizikai megterheléshez. Az agyunk ugyanis nem pusztán továbbítja a testből érkező jelzéseket, hanem folyamatosan feldolgozza és értelmezi is őket. A fájdalom intenzitását ezért nem lehet megbízhatóan megjósolni pusztán abból, hogy kívülről mekkorának látszik a sérülés. Ráadásul az emberek képesek akár tudatosan is csökkenteni az érzékelt fájdalomszintjüket.

Tracey rengeteg izgalmas kísérletben vett részt, mielőtt a kutatói kalapját az alkancellárira cserélte volna. Az egyik legérdekesebb talán az volt, amikor Katja Wiech-csel és társaival együtt azt vizsgálták, befolyásolja-e a vallásos hit a fájdalomérzékelést.

A kutatók azt találták, hogy a katolikus résztvevők Szűz Mária képét nézve kevésbé erősnek élték meg a fájdalmat, mint egy kontrollképet nézve.

A vallásos képhez kapcsolódó hatás az agy jobb oldali ventrolaterális prefrontális kérgének aktivitásával is összefüggött – ez a terület szerepet játszik az érzelmi reakciók szabályozásában. Az ateista résztvevőknél nem jelentkezett ugyanez a fájdalomcsökkentő hatás.

„Ennek egyébként nem feltétlenül a valláshoz van köze. Csak azért ezt választottuk, mert ezt tudtuk kísérleti körülmények között egységesen vizsgálni” – mondta Tracey. „Lehet, hogy valaki úgy nőtt fel, hogy a futballcsapata rendkívül nagy hatással volt rá, és egész életében ez jelentette számára az egyik legpozitívabb élményt. Azok az emberek, akiket bálványozunk, akik örömöt és vigaszt nyújtanak nekünk, valószínűleg hasonló hatást válthatnak ki.”

„A társadalomtudományi megközelítést akkoriban – például azt, hogy a vallásosság is befolyásolhatja a fájdalomérzetet – szinte eretnek gondolatnak tartották. Mintha elfogadhatatlan lett volna azt állítani, hogy a neveltetésünk és a korábbi tapasztalataink alakítják, hogyan reagálunk valamire” – tette hozzá.

Egy másik nagyon izgalmas kutatás arról szólt, hogy ugyanaz az inger tényleg kevésbé fájhat, ha valakinek elterelik a figyelmét. Susanna J. Bantickkal és csapatával együtt Tracey azt találta, hogy miközben a résztvevők nagyobb figyelmet igénylő számolási feladatot végeztek, alacsonyabb fájdalomintenzitásról számoltak be. Az fMRI-felvételeken az agyi aktivitáson az is látszott, hogy a figyelemelterelés során több, a fájdalom feldolgozásában részt vevő területen csökkent az aktivitás, miközben más területek, köztük az érzelmi szabályozással összefüggő régiók aktivitása megváltozott. Ez arra utal, hogy a figyelem nem csupán eltereli a gondolatainkat a fájdalomról, hanem a fájdalom idegrendszeri feldolgozását is módosíthatja.

De hasonlóan izgalmas Tracey egyik legtöbbet idézett tanulmánya is, ami összefoglalja, hogyan befolyásolják a fájdalmat az elvárások, a placebo- és nocebohatások, valamint az inger értelmezésének megváltoztatása. Ez kimutatta, hogy a placebohatásnál a fájdalom valóban csökkenhet, mert valaki enyhülést vár egy kezeléstől, a nocebohatásnál a negatív elvárások fokozhatják a fájdalmat vagy más kellemetlen tüneteket, de ezek nem egyszerűen azt jelentik, hogy az ember beképzeli a javulást vagy a rosszabbodást: a fájdalom feldolgozásában részt vevő idegrendszeri folyamatok is módosulhatnak.

Megtanulható, hogyan fájjon kevésbé

Ha a figyelmünk elterelésével, a korábbi tapasztalatainkkal vagy akár egy számunkra fontos kép segítségével is változtathatunk azon, mennyire érezzük fájdalmasnak ugyanazt az ingert, adódik a kérdés: ki tudjuk-e használni ezt a hétköznapokban is? Tracey szerint az agyunk nemcsak feldolgozza a fájdalomjeleket, hanem olyan mechanizmusokkal is rendelkezik, amelyek képesek tompítani azokat. Ezeket a folyamatokat részben tudatosan is megtanulhatjuk befolyásolni.

„Vannak olyan közös idegrendszeri hálózatok, amelyek aktiválódnak, amikor valamilyen potenciálisan káros inger ér minket, és amelyet a legtöbb ember fájdalmasnak élne meg” – mondta a kutató. „Ezek az alapvető idegi hálózatok segítenek meghatározni, hogy a testünk melyik részéből ered a fájdalom, felhívják rá a figyelmünket, és abban is szerepet játszanak, hogy milyen típusú fájdalmat érzünk. Három fő kategóriát különböztetünk meg: a hőhatás okozta, a mechanikai és a kémiai fájdalmat.”

A hőhatás okozta fájdalom viszonylag magától értetődő – elsőre talán nem egyértelmű, de ide tartozik a fagyás okozta érzet is –, a mechanikait is egyszerű elképzelni: ezt éljük át, amikor beütjük a lábujjunkat vagy megvágjuk magunkat. Kémiai fájdalom lehet az olyan egyszerű eset, amikor csípős paprikát vágunk, és utána belenyúlunk a szemünkbe. Vannak alapvető idegi hálózatok, amik segítenek felismerni a fájdalom típusát, meghatározni a helyét és intenzitását, és az is eldől, hogy mennyire vonja el a figyelmünket éppen attól, amit csinálunk. Előfordulhat, hogy alig vesszük észre, hogy megvágtuk magunkat, de az is, hogy a főzőlaphoz hozzányúlva olyan sérülés keletkezik, aminek hatására ösztönösen otthagyjuk a bugyogó levest, és megpróbáljuk enyhíteni a fájdalmunkat.

„Ez a működés sok embernél hasonló. A fájdalom filozófiai kérdése azonban ennél bonyolultabb” – mondta Tracey. „Vannak más területek, amelyek a fájdalomélmény minőségét alakítják. Az is számít, hogy mennyire tudjuk befolyásolni ezeknek az agyterületeknek a működését. Ebben szerepet játszanak az élettapasztalataink, az, hogy korábban hogyan kezeltük a fájdalmat, illetve milyen módszereket tanultunk meg arra, hogy enyhítsük. Mindez befolyásolja, hogyan érzékeljük magát a fájdalmat.”

Van, amikor ez a rendszer nem passzív, hanem aktív, és tudatosan befolyásoljuk a fájdalom erősségét. „Sportolás közben vagy harci helyzetben például előfordulhat, hogy valaki csak később veszi észre a sérülését. Máskor a betegek tudják, hogy a kellemes zene, egy szórakoztató film vagy valami, ami teljesen leköti a figyelmüket, segíthet enyhíteni a fájdalmat. Mivel a fájdalom nagyon ősi jelenség, és szorosan összefonódik az érzelmi és szexuális élményekkel, az evolúció során az agyban és a gerincvelőben olyan rendszerek alakultak ki, amelyek nemcsak fokozni, hanem enyhíteni is képesek a fájdalmat.”

„A kihívás az, hogy megértsük ezeket a rendszereket, majd megtanítsuk a betegeket arra, hogyan használhatják őket a fájdalom szabályozására, blokkolására vagy enyhítésére”

– mondta a kutató. „Ugyanakkor vannak olyan helyzetek is, amikor kifejezetten fontos, hogy fokozottan érzékeljük a fájdalmat. Ilyenkor teljes mértékben arra kell figyelnünk, és nem szabad hagynunk, hogy bármi elterelje a figyelmünket, mert éppen a fájdalom segíthet a túlélésben. Az agyunk elképesztő rendszerekkel rendelkezik erre is. Vannak, akik ösztönösen nagyon jól tudják mozgósítani ezeket a rendszereket, másoknak több segítségre van szükségük. Pszichológiai módszerekkel is fejleszthető ez a képesség, hiszen tanulható.”

A fájdalom agyi eredete azonban nem jelenti azt, hogy az élmény képzelt lenne, vagy hogy pusztán akaraterővel meg lehetne szüntetni. Az agy a fájdalom feldolgozása során folyamatosan integrálja a testből érkező jeleket a korábbi tapasztalatokkal, az elvárásainkkal és az aktuális érzelmi állapotunkkal. Ezek a tényezők valóban módosíthatják a fájdalom erősségét, de nem teszik kevésbé valódivá az élményt. A pszichológiai módszerek ezért nem a fájdalom képzelt jellegét bizonyítják, hanem azt mutatják meg, hogy az idegrendszer működését többféleképpen is befolyásolhatjuk.

A krónikus fájdalom maga is külön betegség

A fájdalom érzékelését tehát nemcsak az határozza meg, mi történik a testünkben, hanem az is, hogyan dolgozza fel az agyunk a beérkező jelzéseket. De mi történik akkor, ha a fájdalom nem múlik el a sérüléssel együtt? Ha a kiváltó ok már megszűnt, az idegrendszer mégis továbbra is fájdalmat jelez, vagy ha a fájdalom tartósan fennmarad anélkül, hogy egyértelműen meg lehetne találni a forrását?

„A normálisan működő agyat sem értjük még teljesen. Ezzel párhuzamosan pedig azt is vizsgálnunk kell, mi történik, amikor valami elromlik benne, és különböző neurológiai betegségek alakulnak ki. Egyre több olyan betegséggel találkozunk, ami az agyat érinti. Ez komoly kihívás elé állít minket, hiszen úgy próbáljuk megérteni, mi romlott el, hogy közben még azt sem tudjuk teljesen pontosan, hogyan kellene normálisan működnie az adott rendszernek” – mondta Tracey.

„A krónikus fájdalom esetében különösen nehéz a helyzet, mert itt maga a rendszer működik hibásan. Sok esetben a krónikus fájdalom önálló betegség, nem pusztán egy másik betegség tünete. A teljes idegrendszeri tengely érintett lehet” – tette hozzá. „Ha meg akarjuk szüntetni a fájdalmat, rendkívül nehéz dolgunk van, mert az idegrendszer több pontján is helyre kellene állítani a megfelelő működést. Ez az egyik oka annak, hogy a krónikus fájdalom a fejlett világ egyik legsúlyosabb közegészségügyi problémája. A felnőtt lakosság körülbelül ötödét érinti, és óriási társadalmi költségekkel jár. Nemcsak a kezelése kerül sokba, hanem az is, hogy az érintettek a migrénjük, a hátfájásuk vagy más panaszaik miatt nem tudnak dolgozni. Ez vezetett olyan helyzetekhez is, mint az Egyesült Államok opioidválsága, ami jól mutatja, milyen kétségbeesett helyzetbe kerülhetnek a betegek és az őket kezelő orvosok, ha nincsenek igazán hatékony terápiák. Jelenleg sajnos még mindig itt tartunk.”

Tracey úgy gondolja, hogy a krónikus fájdalom hivatalos megfogalmazása, vagyis az, hogy az olyan fájdalom, ami tovább tart, mint három hónap, vagy újra és újra sérülés nélkül is visszatér, elavult – ő úgy gondolja, hogy a jelenség maga egy külön betegség, és eszerint is kell kezelni. „Amikor elkezdtem a pályámat, az volt az általános elképzelés, hogy az akut fájdalom – például egy vágás, égés vagy sportsérülés okozta fájdalom – egyszerűen elhúzódhat. Vegyünk például egy viszonylag súlyos sportsérülést. Normális esetben azt várjuk, hogy tizenkét hét, vagyis körülbelül három hónap alatt a szövetek meggyógyulnak, és a fájdalom megszűnik. Ha valaki ezután is fájdalmat érez, akkor krónikus fájdalomról beszélünk. Nagyjából így határozzuk meg a krónikus fájdalmat: ha a normális szöveti gyógyuláshoz szükséges idő elteltével, körülbelül három-négy hónap után is fennáll a fájdalom, akkor már ebbe a kategóriába tartozik. Korábban úgy gondoltuk, hogy ilyenkor egyszerűen az akut fájdalom tünetei folytatódnak, csak egyre tovább tartanak.”

Azt mondta, hogy bizonyos esetekben ez így is van: ha valakinek fájdalmas ízületi kopása van, és öt évig szenved tőle, majd térdprotézist kap, a fájdalom akár már másnapra megszűnhet. Nem mindenkinél történik azonban ez így: az érintettek körülbelül tíz százaléka még a műtét után is fájdalmat érez. „Számos állapotban viszont a krónikussá váló fájdalom átalakul valami mássá. Ezért sorolunk ma már hétféle krónikus fájdalommal összefüggő állapotot a betegségek nemzetközi osztályozásában önálló betegségként nyilvántartott kategóriák közé. Ezek már nem egyszerűen annak a betegségnek a folytatásai, amely eredetileg kiváltotta a fájdalmat” – mondta.

Az ilyen panaszok hátterében nagyon különböző okok állhatnak: lehet, hogy valakit cukorbetegség következtében idegkárosodást ért, vagy egy balesetben megsérült valamelyik idege, megint másnál a rák kezelésére alkalmazott kemoterápia károsítja az idegrendszert.

A kiindulópontok teljesen különbözők lehetnek, a betegek mégis hasonló állapotba kerülhetnek. Tracey szerint ez bizonyítéka annak, hogy a krónikus fájdalom már nem kizárólag a betegségük következménye, valami új alakul ki, amit magában kell vizsgálni.

Ez a felfogás pedig azt eredményezheti, hogy az új molekuláris ismereteknek köszönhetően egyre több olyan eltérést tudnak azonosítani az idegrendszerben, amik új terápiás célpontot jelenthetnek.

„Minden évben tanítok orvostanhallgatókat Oxfordban, már több mint húsz éve. Évről évre frissítem az előadásaimat, mert folyamatosan jelennek meg új kezelési lehetőségek. Ezek a hallgatók a jövő orvosai lesznek, és krónikus fájdalommal élő betegeket is kezelnek majd” – mondta.

Tracey szerint ezek a kutatások hozzájárulhatnak a jövőben ahhoz, hogy a fájdalommal kapcsolatban is a személyre szabott orvoslás vegye majd át a stafétát a hagyományos fájdalomcsillapítók helyett, amiket ő farmakológiai temetőnek nevez. „Vegyük például az övsömört, amelyet a herpeszvírus okoz. A betegség egyik szövődménye az úgynevezett posztherpeszes neuralgia, vagyis az övsömör után fennmaradó idegfájdalom. Ha ezt a betegcsoportot közelebbről megvizsgáljuk, a betegeket alcsoportokra oszthatjuk aszerint, hogy milyen tüneteik vannak. Ebből következtethetünk arra, hogy az egyes csoportoknál melyik mechanizmusok állhatnak a fájdalom hátterében. Az egyik kezelés emiatt az egyik csoportnál hatásosabb lehet, mint a másiknál” – mondta.

„Még az elhúzódó, eredetileg akut fájdalom esetében is találunk erre példát, például a térdízületi kopásnál. Egyes kutatásainkban azt vizsgáltuk, hogy már a térdprotézis-műtét előtt meg lehet-e állapítani, kik lesznek azok, akik a műtét után teljesen fájdalommentessé válnak. A betegek körülbelül húsz százalékánál már a műtét előtt meg tudtam jósolni, hogy az új térdízület ugyan javíthatja majd a mozgásképességüket, de továbbra is közepes vagy erős fájdalmat fognak érezni. Az eredményeket azonban ismételt vizsgálatokkal meg kell erősíteni.”

Ahhoz egyelőre nincs elég adat, hogy egyetlen beteg esetében teljesen biztosan meg tudják mondani, hogy milyen kezelés milyen hatással lesz majd. A következő lépés lesz az, hogy bebizonyítsák: az eddig feltárt összefüggések az egyes betegek esetében is megbízhatóan alkalmazhatók. „Ezen dolgozunk most. Európa-szerte számos együttműködés zajlik a fájdalomkutatók és a klinikai kutatók között. Nagy adatbázisokat építünk, és úgynevezett kohorszvizsgálatokban rengeteg információt gyűjtünk különböző típusú betegekről. Ezeket az adatokat felhasználva egyre pontosabban tudjuk alcsoportokba sorolni a betegeket, és megoszthatjuk egymással az így szerzett tudást.”

Tracey szerint a probléma egyik része az, hogy kizárólag az orvosi szemléletmódhoz vagyunk szokva a fájdalommal kapcsolatban, és nem vesszük figyelembe a pszichológiai befolyásoló tényezőket, és sok előítéletünk is van a fájdalommal élő emberekkel kapcsolatban.

„Ha nem látjuk a fájdalom fizikai okát, például nem észlelünk sérülést, és valaki azt mondja, hogy fáj a keze, pedig teljesen normálisnak látszik, de szerinte a fájdalom elviselhetetlen, akkor hajlamosak vagyunk kételkedni benne” – mondta. „Ítélkezünk. Ezek mind olyan előítéletek, amelyeket a környezetünkből sajátítunk el, és amelyek komoly problémákat okoznak. Befolyásolják, hogy hiszünk-e a betegeknek, vagy megkérdőjelezzük a beszámolóikat. A fájdalomérzet összetettsége ezért a modern orvoslás egyik komoly kihívása.”

„Az agyi képalkotás egyik nagy eredménye éppen az, hogy segített megérteni olyan betegségeket, mint az irritábilisbél-szindróma vagy a fibromialgia, amiket korábban nem vettek komolyan, vagy nem hitték el, hogy ennyire súlyos tüneteket okozhatnak. Amikor pedig megvizsgáljuk a beteg agyát, és azt látjuk, hogy az egy hasonló korú, egészséges kontrollszemély agyához képest rendkívül aktív, akkor már nehezebb azt állítani, hogy nincs semmi baj. Egyszerűen csak még nem találtuk meg, mi okozza a problémát” – mondta a kutató. Szerinte ez a módszer nagyon hatékony eszköz arra, hogy a társadalom és az orvosok is megértsék: ezekkel a betegségekkel foglalkozni kell, és sokkal többet kell róluk megtudni.

„A fájdalom valóban az agyban jön létre. Az agyban pedig számos olyan rendszer működik, amely segíthet enyhíteni. A betegek mégis gyakran a műtéttől vagy a gyógyszerektől várják a megoldást, mert az orvoslásról kialakult hagyományos képünk ezt sugallja. Nehezebb elfogadtatni velük azt a gondolatot, hogy ők maguk is tehetnek valamit a fájdalmuk enyhítéséért” – tette hozzá.