Közel száz csecsemő halt meg vagy szenvedett súlyos sérülést a személyzet mulasztásai miatt egy angliai kórházban

Nagy-Britannia egyik legnagyobb kórházában a szülés során elkövetett hibák következtében csaknem száz csecsemő halt meg vagy szenvedett súlyos károsodást 2010 és 2020 között, miközben az intézmény vezetői nem vizsgálták ki megfelelően az aggályokat, és átírtak jelentéseket, hogy levegyék a felelősséget a szülészeti osztályról, állította június végi oknyomozásában az Independent és a Channel 4 News.

Arra jutottak, hogy a nottinghami kórházakban az elmúlt évtizedben számos szülő nem kapott megfelelő szülészeti ellátást, az emiatt meghalt vagy megsérült csecsemők szüleinek pedig sokszor komoly harcot kellett vívniuk, hogy egyáltalán megtudhassák, hogy mi történt is a gyermekükkel.

Az érintett családok szerint, ha a tanulságokat már idejében levonták volna, a kórházakban történt további tragédiák megelőzhetők lettek volna. Naomi Lewin, akinek Freddie nevű kisbabája egy nehéz szülést követően meghalt, az Independentnek azt mondta: „Nem hallgatnak a családokra. Nem vesznek tudomást a történtekről. Ha nem tanulnak belőle, akkor újra és újra és újra megismétlődik a körforgás.”

A pánikszerűen levezetett szülés során Freddie torkát megvágták, amikor megpróbálták kiszabadítani, a lába pedig annyira összezúzódott, hogy tele volt véraláfutásokkal. Nem sokkal a születése után meghalt, a traumás sérülések ellenére pedig nem végeztek boncolást. Egy másik esetben egy csecsemő órákkal az után halt meg, hogy kiengedték a kórházból, annak ellenére, hogy az anya aggodalmát fejezte ki amiatt, hogy születése óta nem sírt és nem evett.

A Queen's Medical Centre-t és a Nottingham City Hospitalt is összefogó tröszt az Egyesült Királyság egyik legnagyobb költségvetésével rendelkezik, azonban jelenleg is legalább egy tucat, a gyászoló családok által beadott keresettel néz szembe, amelyek klinikai gondatlansággal vádolják. Az Independent nyomozása után kiderült, hogy a nottinghami körzetért felelős tröszt 2010 óta már több mint 91 millió font (kb. 38,4 milliárd forint) kártérítést és jogi költségeket fizetett ki.

A 201 kárigény között 15 haláleset, 19 halva születés, 46 agykárosodás és 18 központi idegrendszeri károsodás (CP) szerepel. Ezek közül 84 esetet zártak le, ezekben fizettek kártérítést.

Az esetekből 25-öt a kezelés késedelme, további 15-öt a magzati szívritmuszavarra való reagálás elmulasztása, 13-at pedig a fel nem ismert komplikációk okoztak. Emellett 12 esetben volt késedelem vagy mulasztás a diagnózis felállításánál, 10 esetben nem volt megfelelő ápolói ellátás, 16 esetben pedig a személyzet nem felügyelte a szülés utolsó szakaszát.

Nem vizsgáltak ki megfelelően egyes eseteket

Az Independent által látott dokumentumokból kiderült, hogy egyes esetekben kulcsfontosságú orvosi feljegyzések hiányoztak, vagy nem készültek el, míg mások teljesen pontatlanok voltak. A tröszt hónapokig nem vizsgálta ki megfelelően az egyes haláleseteket, és amikor mégis megtette, a részletek tévesek voltak, vagy a felső vezetés hozzányúlt az értékelésekhez, hogy azok kevésbé tűnjenek kritikusnak.

Egy Harriet Hawkins nevű kisbaba 2016-os haláláról szóló jelentéstervezetet például úgy változtatták meg, hogy ahelyett, hogy azt a következtetést vonták volna le, hogy a halálához „közvetlenül hozzájárultak” a hibák, a végső verzióban már csak annyi szerepelt, hogy a halála „elkerülhető lett volna”.

Az Independent arra jutott a nottinghami szülési adatok 20 másik hasonló nagy kórházzal való összehasonlítása utá, hogy a csecsemőhalálozásokhoz többek között az is hozzájárulhatott, hogy a nottinghami kórházakban a nőknek hosszabb időt hagynak a természetes szülésre, mint más nagyobb kórházakban, ami potenciálisan növeli a komplikációk felmerülésének kockázatát.

A miniszter is vizsgálatot jelentett be

A BBC szerint a kórházakat összefogó intézmény ugyan nem reagált közvetlenül az új megállapításokra, de nem is vitatta azokat. Közleményükben azt írták, hogy szívük mélyéről bocsánatot kérnek azoktól a családoktól, amelyek nem kapták meg azt a magas szintű ellátást, amire szükségük lett volna és amit megérdemelnének. Kiemelt fontosságúnak nevezték a szülési osztályok fejlesztését, aminek keretében azt ígérték, hogy újabb szülésznőket vesznek fel és képeznek ki, valamint digitális nyilvántartásokat vezetnek be.

A BBC is arról írt, hogy ezzel szemben a nottinghami kórházak szülészeteit évek óta bírálatok érték családok, tisztviselők és dolgozók részéről is, egy több mint tíz családot képviselő ügyvédi iroda szerint pedig a kórházak vezetésének korábbi ígéretei nem sok eredményt hoztak. Tavaly egy vizsgálat megállapította, hogy nem megfelelők a szülészeti osztályok, rossz döntéseket hoznak a vezetők, és nem tanulnak a korábbi hibákból.

Július közepén végül Nadine Dorries, a betegek biztonságáért felelős miniszter bejelentette, hogy független vizsgálat fogja ellenőrizni a szülészeti ellátást a nottinghami kórházakban, legalább 2016-ig visszamenőleg (az Independent és a Channel 4 vizsgálata szerint a benyújtott 201 panasz közel fele az elmúlt négy évben született).

A nottinghami már a sokadik hasonló botrány Angliában az utóbbi években

Az elmúlt években több hasonló botrány is megrázta Angliát. Egy 2013-as vizsgálat arra jutott, hogy az északnyugat-angliai Furness város kórházában kilenc éven belül három anya és 16 csecsemő halt meg a szülészeti osztály mulasztásai miatt. Egy Joshua Titcombe nevű csecsemő például 2008-ban az után halt meg, hogy a kórházi személyzet csaknem 24 órán keresztül nem észlelte egy fertőzés jeleit, pedig az anyát antibiotikummal kezelték.

Idén júniusban a kelet-kenti kórházakat tömörítő trösztöt 733 ezer fontra (kb. 309 millió forint) bírságolták meg egy büntetőeljárás keretében, miután egy sürgősségi császármetszés után hét nappal elhunyt Harry Richford születése során mulasztásokat követtek el Margate város kórházában. A csecsemő súlyos oxigénhiányt és agykárosodást szenvedett a szülés során, ami a személyzet által elkövetett hibák sorozatának tudható be. Jelenleg három további csecsemő és két anya halálát vizsgálják a kelet-kenti kórházakban.

A legnagyobb botrány azonban egyértelműen a nyugat-angliai Shrewsbury és Telford városok kórházaihoz köthető.

Egy 2017-ben indított vizsgálat során arra jutottak, hogy több mint 1800 alkalommal történhetett mulasztás a két város kórházaiban 2000 és 2019 között.

A vizsgálatot vezető Donna Ockenden független szülésznőt eredetileg arra kérték fel, hogy vizsgáljon meg 23 állítólagos szülészeti mulasztást. A felülvizsgálat 2017-es kezdete óta azonban már 1862 család vette fel vele a kapcsolatot.

Súlyos szülésznőhiány állhat a háttérben

Egy friss parlamenti jelentés szerint Angliában évente ezer csecsemő hal meg megelőzhető módon, mert a brit egészségügyi szolgálat (NHS) szülészeti osztályain elkövetett hibák után nem vonják le a tanulságokat.

Az elmúlt évtizedben ugyan 30 százalékkal csökkent az újszülöttkori halálozások és 25 százalékkal a halva születések száma, a helyzetet azonban árnyalja, hogy a javulás alacsony bázisról indult. „Ha például Svédországgal azonos arányt érnénk el, akkor évente körülbelül 1000-rel több csecsemő menekülhetne meg” – áll a jelentésben.

A jelentés kiemeli, hogy Svédországban a kórházakban a felére csökkent az elkerülhető szülési sérülések száma, miután bevezették az orvosi kezelés következtében elszenvedett sérülésekért járó, „vétlen kártérítési rendszert”. Ennek keretében a szülés levezetésében részt vevők nyíltan és őszintén beszélnek arról, hogy miért mentek rosszul azok a dolgok, amelyek miatt a baba, az anya vagy mindketten súlyos sérülést szenvedtek vagy meghaltak.

A jelentés ezenkívül arra jutott, hogy a személyzet hiánya a fő oka annak, hogy a szülészeti ellátás nem biztonságos Angliában.

A szülészeti osztályokon 1932 szülésznő hiányzik, és 496 fővel több főorvosra van szükség a képviselők szerint. Egy nemrégiben végzett felmérés szerint a szülésznők 80%-a mondta azt, hogy szerintük túl kevés a személyzet a biztonságos ellátás fenntartásához.