Recseg-ropog, muszáj hozzányúlni Európa legdrágább, sok magyart is ellátó egészségügyéhez
Az orvos- és ápolóhiánytól a nagy munkaterhelésen és a hosszú várakozási időkön át a meredeken emelkedő költségekig rengeteg minden gyötri a német társadalombiztosítást. A berlini kormányok évtizedeken keresztül nem mertek hozzányúlni ehhez a témához, mára viszont tarthatatlanná vált a helyzet. Friedrich Merz szövetségi kancellár kabinetje átfogó reformmal igyekszik az egészségügyi ellátás színvonalát továbbra is megbízható szinten tartani, amiben a rendszer minden szektorának – beleértve a biztosítottakat is – komoly áldozatot kell vállalnia.
A válság legégetőbb eleme a kezelhetetlenül megnövekedett kiadások. A Szövetségi Statisztikai Hivatal adatai szerint 2023-ban a betegségek kis híján 500 milliárd euró közvetlen költséget okoztak, míg 2015-ben ez az összeg még csak 337 milliárd eurót tett ki. Ezzel a német egészségügy az Európai Unió legdrágább rendszere, 2022-ben a GDP 12,7 százalékát tette ki (Magyarországon ez az arány 6,7 százalék).
A hatalmas összegek ellenére az átlagos várható élettartam 81 évvel mindössze az OECD-átlagnak felel meg. Olyan országok, mint Spanyolország, Olaszország vagy Svédország kevesebbet költenek egészségügyre, mégis magasabb a várható élettartam. Az Eurostat adatai szerint 100 ezer 75 éves kor alatti lakosra jutó 165 megelőzhető halállal Németország az EU-n belül mindössze a 17. helyen van (az EU átlaga 151, Magyarország 300-zal az utolsó előtti helyen áll).
Németországban az állam nem közvetlenül felel a betegbiztosításért, hanem 94 úgynevezett törvényes egészségbiztosítón keresztül, amelyek közül az állampolgárok kötelezően, de szabadon választhatnak. A biztosítási díjakon a munkavállalók és munkáltatók fele-fele arányban osztoznak. Bizonyos szolgáltatásokért – például meghatározott diagnosztikai műveletekért – részben vagy teljesen külön díjat számolnak fel, vagy közvetlenül az orvosnak kell fizetni. A jövedelem nélküliek, mint a munkanélküliek vagy menekültek, az állam költségén ingyen kapnak orvosi ellátást. Emellett természetesen vannak magánbiztosítók is, amelyek nagyobb összegekért magasabb színvonalú ellátást nyújtanak, például soron kívüliséget vagy egyágyas kórházi szobát.
A biztosítótársaságok kiadásai évek óta magasabbak a bevételeiknél. Ezt már nem lehet az emberek befizetéseivel ellensúlyozni, az állam pedig egyre nehezebben tudja támogatni. A kötelező egészségbiztosítást katasztrofális pénzügyi válság fenyegeti. 2026 elején 4 milliárd euró hiánnyal nyitottak, az év végére pedig akár 15 milliárdos lyuk is tátonghat a biztosítók kasszájában, amely reformok nélkül 2030-ra 40 milliárdnál is nagyobb lehet.
A szövetségi kormányra tehát hatalmas nyomás hárul a súlyos helyzet mielőbbi megszüntetésére vagy legalábbis enyhítésére. A betegbiztosítók anyagi helyzetének konszolidálása érdekében áprilisban törvénytervezetet fogadott el, amit még a Bundestag nyári szünete előtt keresztül akar vinni, hogy 2027-től két év alatt bevezethesse. Nina Warken egészségügyi miniszter a reform végrehajtása esetén jövőre 16,3 milliárd eurós megtakarítással számol. A Kereszténydemokrata Unió (CDU) politikusa a terheket az összes érintett között kívánja megosztani: az állampolgárok, a gyógyszeripar, az orvosok és természetesen az egészségbiztosítók között. „A hatalmas kihívások csak közös erőfeszítéssel, minden érintett bevonásával oldhatók meg” – áll a törvényjavaslatban.
A Németországba kivándorolt magyarok szempontjából is fontos, hogy többletkiadással kell számolni mind a munkavállalói, mind a munkáltatói oldalon.
Továbbra is egyenlő mértékben osztoznának, azonban a hozzájárulás progresszíven emelkedne. Azaz a magas keresetűek esetében a levont összegek mindkét félnél magasabbak lennének, elérhetik a havi 508-508 eurót, ami nagyjából 1,8 milliárd többletbevételt eredményezne. Warken ezek mellett a 2004 óta változatlan önrészeket 50 százalékkal meg akarja emelni. Így például a kórházi ápolásért ezentúl napi 15 euró terhelné a beteget az eddigi 10 euró helyett, a fogpótlás önköltségi része is magasabb lenne. A maximálisan fizetendő összeg viszont nem érhetné el az illető bruttó éves jövedelmének 2 százalékát, a többletet az állam venné át.
Emellett több szolgáltatás megszűnne, mint például a bőrrák-szűrővizsgálat. Egy szakértői bizottság szerint ugyanis nincs bizonyíték arra, hogy az ellenőrzés nyomán csökkenne a megbetegedések és a halálesetek száma, mint ahogy a homeopátiás szerek hatékonyságára sincs elegendő tudományos adat, így ezek árához nem járulnának hozzá. A kórházak személyi kiadásait jelentősen csökkenték. Bizonyos, előre tervezhető műtétek esetében kötelező lenne második orvosi véleményt kérni. Így kívánnák korlátozni a nem feltétlenül szükséges beavatkozások számát.
A szövetségi kormány a munkanélküli segélyben részesülők egészségbiztosítási járulékaihoz nyújtott állami támogatás emelését tervezi, ezzel tehermentesítené a biztosítókat. Ezzel szemben viszont eltörölné az alacsony jövedelmű vagy jövedelem nélküli házastársak eddigi ingyenes biztosítását, helyette a jobban kereső partner bére 2,5 százalékát kellene befizetnie. Ez a díjmentes ellátás jelenleg gyakorlatilag a többi biztosítottat terheli.
Az egészségbiztosítók igazgatási költségeit korlátoznák, akárcsak az igazgatósági tagok fizetését, a reklámkiadásokat pedig a felére csökkentenék. A megtakarítások további részét a kormány azzal kívánja elérni, hogy a gyógyszergyártókat tárgyalások révén áraik csökkentésére kényszerítené.
Komoly megtakarítási tétel az orvosi honoráriumok kifizetési rendjének a megváltoztatása. A rendelőknek járó negyedévenként megállapított alapdíj csökkenne, az elektronikus betegkarton kitöltéséért fizetett bónusz szintén megszűnne. De a szolgáltatásokra már nem vonatkoznának a kezelési korlátozások, mint eddig, hanem minden beteg után megkapnák a teljes díjazást. Ezen felül, bizonyos feltételek teljesítésével pótdíjakat kaphatnak. Ezek közé tartoznak a meghosszabbított rendelési idők, a videókonzultáció vagy a krónikus betegek számára nyújtott speciális szolgáltatások. Ha viszont egy negyedévben kevesebb mint tíz védőoltást adnak be – ez a mennyiség általában nem jelent gondot – az átalányt 40 százalékkal csökkentenék. Összességében tehát jobban kereshetnének a családi orvosok, habár többletmunkával.
Sok az orvos, mégsem elég
Az orvoshiány első pillantásra paradoxnak tűnik, ugyanis az egyetemek szinte ontják a frissen végzett doktorokat, az orvoslétszám folyamatosan növekszik. A válságos helyzetnek más okai vannak: az öregedő népesség egyre több és bonyolultabb ellátást igényel. A több szabadidő érdekében sok kezdő orvos csak részmunkaidőben hajlandó dolgozni. Ezt tetézi, hogy a legtöbben a nagyvárosi életet részesítik előnyben, ezért inkább kórházi állást keresnek. A nagy munkaterhelés, a magas beruházási költségek, a végeláthatatlan bürokrácia és az anyagi kockázatok amúgy is elriasztják őket egy rendelő megnyitásától vagy átvételétől, ami Németországban kizárólag magánpraxis.
Az ország egyetlen orvosszakszervezete, a 446 100 aktív doktor mintegy harmadát képviselő Marburger Bund elnöke, Armin Ehl a G7-nek mindezt számokkal támasztotta alá: a kórházi orvosok túlórái évente összesen mintegy 65 millió órára rúgnak, naponta nagyjából három órát töltenek gyógyítás helyett számlázási és ellenőrzési adminisztrációval. Nem csoda, hogy egymás után adják fel a rendelőket utánpótlás hiányában. A fővárosban például 44 százalékukat fenyegeti bezárás, 9 százaléknak pedig konkrét tervei vannak a praxis feladására. Az sem ritka, hogy háziorvosok kapacitáshiány miatt kénytelenek új pácienseket elutasítani.
A túlterheltséget a kabinet részben digitalizációval (e-recept, elektronikus betegkarton, videókonzultáció) igyekezne csökkenteni. Érdekes, hogy ebben sokan nem könnyítést, hanem többletmunkát látnak, és még az említett extrajutalék esetében sem szívesen foglalkoznak az e-betegkartonnal. Egy további megoldást a szakdolgozók jogosítványának bővítése jelentene, azaz néhány olyan feladat elvégzésének az engedélyezése, amit Németországban eddig csak orvos végezhetett el. Ilyenek lehetnek a tünetek előzetes értékelése vagy szűrővizsgálatok végrehajtása. A patikusok szintén teljesíthetnének apróbb beavatkozásokat, mint egyes oltások beadását vagy akár vérvételt is. Krónikus betegeknek nem kellene minden alkalommal az orvosukhoz fordulni a rendszeresen szedett gyógyszerek receptjeiért.
2028-tól új bevételi forrást is létrehozna a kormány: adót vetnének ki a magas cukortartalmú üdítőitalokra. Ez évente 450 millió euró bevételt hozhat az állami költségvetésnek, amelyet egy az egyben az egészségbiztosítók kapnának meg.
Szinte senki sem támogatja a reformot
Friedrich Merz (CDU) szövetségi kancellár a törvényjavaslatot történelmi jelentőségűnek nevezte. „Ez a betegbiztosítási reform az elmúlt évtizedek egyik legnagyobb szociális államreformja” – jelentette ki, majd hozzátette: „A reformmal hosszú évekre megteremtjük a biztonságot a német emberek, a biztosítottak (…) számára.”
Csakhogy nem sokan értenek vele egyet. A kereszténydemokratákkal együtt kormányzó Németországi Szociáldemokrata Párt (SPD) úgy látja, hogy az egészségügyi ellátás nem lehet anyagi kérdés, ezért ellenzi az államilag támogatott szolgáltatások számának a csökkentését. Úgy gondolja, hogy általában komoly okok állnak annak hátterében, ha egy házastárs nem dolgozik, például betegség vagy családi kötelezettségek. Ezeket az embereket nem szabad további teherrel sújtani. Az SPD szerint a betegbiztosítás finanszírozásához a jövőben nem csupán a béreknek és a nyugdíjaknak kellene alapul szolgálniuk, hanem más jövedelemtípusoknak is, mint amilyenek a bérleti díjak vagy értékpapírok hozama. Sikerült elérniük, hogy – Warken szándékával ellentétben – a táppénz mértéke ne csökkenjen 70-ről 65 százalékra.
A legnagyobb ellenzéki párt, a szélsőjobboldalinak tartott Alternatíva Németországnak (AfD) eleve elutasítja a szövetségi kormány tervezett reformjait, amelyeket „a legkiszolgáltatottabbak rovására megvalósuló megszorító programnak” nevez, de reális alternatívát alig javasol. Például szerintük a segélyeken élők ellátását teljes mértékben az államnak kellene fizetnie. Ezzel pont azt hagyja figyelmen kívül, hogy a költségvetés nem képes viselni ezeket az összegeket.
A baloldali Die Linke párt problémája, hogy a törvény a költségek döntő részét a kötelező egészségbiztosításban részesülőkre hárítja. Véleményük szerint a munkáltatóknak nagyobb mértékben kellene részt venniük az egészségügyi kiadásokból.
A Német Szakorvosok Szövetsége hevesen bírálja a reformban tervezett díjcsökkentéseket. Attól tart, hogy érzékelhető romlást fog okozni az orvosi ellátásban, valamint hosszabb várakozási időket eredményez a szakorvosi rendelésre. A Háziorvosok Szövetségének elnöke, Markus Blumenthal-Beier a sajtónak nyilatkozva a reformot egyenesen „terv nélküli, összevissza összeállított csomagnak” nevezte, ami nem biztosítja a terhek méltányos elosztását. „Míg a gyógyszeripart és az egészségbiztosítókat kímélik, a megtakarítások elsősorban azok rovására mennek, akik nap mint nap gondoskodnak az emberekről.” A magánorvosokat tömörítő Virchowbund becslései szerint az orvosok éves bevételkiesése 20 és 30 ezer euró között lehet. Az Orvosi Kamara sajtófőnöke, Samir Rabbata a G7-nek azt kifogásolja, hogy a kormány – főleg vidéken – keveset foglalkozik a pályakezdők ösztönzésével, valamint a kórmegelőzéssel.
A ver.di szakszervezeti szövetség megsértődött, hogy velük nem konzultáltak, valamint úgy látja, hogy a kabinet a munkavállalókkal akarja megfizettetni a reformot. Ezért júniusban sztrájkra szólított fel.
Bár mindenki tisztában van a helyzet tarthatatlanságával, semelyik érintett sem hajlandó áldozatot vállalni. Könnyen lehet, hogy az igazi áldozat a kereszténydemokrata-keresztényszociális-szociáldemokrata hármas koalíció lesz, amelynek népszerűsége már most is mélyponton van.
