Ha szóba kerül a tükrözés, akkor valószínűleg még annak is bukfencezik egyet a gyomra, aki még soha nem esett át ilyen vizsgálaton. Viszont akiknek már volt balszerencséjük hozzá, gyakran vérfagyasztó rémtörténeteket mesélnek a már-már középkorinak tűnő beavatkozásról.
Épp ezért néhány évtizede kifejlesztettek egy úgynevezett kapszulaendoszkópot, ami – ahogy a nevéből is kitalálható – gyakorlatilag egy falatnyi kamera, ami végig tudja fotózni az emésztőrendszert, nyelvtől ánuszig. Az elmúlt egy-két hónapban több olyan sajtóközleményt is kaptunk, amikben magánklinikák azzal büszkélkednek, hogy már náluk is elérhető ez a fajta vizsgálat, ami korszerűbb és kényelmesebb, mint a tükrözés.
Ez, lássuk be, elég jól hangzik. De ahhoz, hogy megértsük, milyen is a hagyományos tükrözés, és hogy mire jó – és mire nem jó – a kapszulaendoszkópia, felkerestük Iliás Ákost, a Semmelweis Egyetem Belgyógyászati és Onkológiai Klinikájának adjunktusát, illetve Virág Alexandrát, a GasztroKlinika belgyógyász-gasztroenterológusát, aki rendszeresen végez kapszulaendoszkópiás vizsgálatokat.
„Ma még a tükrözés a leggyakrabban használt módszer, jelenleg három ilyen beavatkozást végzünk: a felső tükrözést, amit a köznyelv gyomortükrözésnek hív; a vastagbéltükrözést; valamint egy ideje már végzünk enteroszkópiát, amivel a vékonybelet tudjuk vizsgálni, bár erre ritkábban van szükség”
– magyarázta Iliás Ákos.
A gyomortükrözés azt jelenti, hogy a szájon át ledugnak egy endoszkópot (ami leegyszerűsítve egy hosszú, hajlítható, gumiszerű borítású cső kamerákkal a végén), amivel végig tudják vizsgálni a nyelőcsövet, a gyomrot és a patkóbelet. Tehát a köznyelvi nevével ellentétben nem csak a gyomrot.
A vastagbéltükrözés hasonló, de kicsit hosszabb eszközzel történik, csak ezt a másik irányból megközelítve, ánuszon keresztül juttatják be a belekbe. Az endoszkóppal ilyenkor a vastagbelet és jó esetben a vékonybél utolsó 10-15 centijét tudják megvizsgálni. Ez az úgynevezett kolonoszkópia.
Az enteroszkópia indulhat fentről és lentről is, ehhez egy még hosszabb endoszkópot használnak, amivel a vékonybélnek is szinte az egésze átvizsgálható, így kitöltve az előző két -szkópia vakfoltját.
Mivel invazív vizsgálatokról van szó, tehát az orvosok behatolnak a szervezetbe, alapvetően kellemetlenek, és, mint minden invazív technika, bizonyos fokú kockázattal is járnak.
„Attól is függ, ki végzi, hogy végzi, meg hogy mi történik pontosan. Az alap diagnosztikus vizsgálatoknak nagyon kicsi a kockázatuk, de van – megsérülhet a nyálkahártya, vagy vérzés, a bél kilyukadása szokott előfordulni. Nagyon-nagyon ritkán, de előfordul”
– jegyezte meg Iliás Ákos.
Azonban szerinte a tükrözésnek – bár valóban nem kellemes – aránytalanul rossz híre van a nagyvilágban. Az emberek inkább a horrorsztorikat mesélik, mert azok mélyebb nyomot hagynak vagy izgalmasabbak, mint az, hogy valaki otthon elvégezte a hashajtást, elment tükrözésre, aludt egyet, közben megvolt a vizsgálat, és két órával később már úton volt hazafelé. Ez az emberek túlnyomó többségénél így zajlik, bár az altatás opcionális, és gyomortükrözésnél nem is szokták alkalmazni. Kicsit olyan ez, mint az, hogy egy BMW-snél hajlamosak vagyunk nem észrevenni, ha indexel – pedig szoktak –, csak az tűnik fel, ha nem indexel.
Nem is véletlen, hogy a nálunk egészségügyileg fejlettebb országokban is a tükrözés alkotja a gasztroenterológiai diagnosztika gerincét.
A kapszula előnyei és korlátai
Amíg csak annyit tudunk a tükrözésről, hogy az arra jó, hogy meg lehet nézni, mi folyik az emberben, addig a kapszula valóban jó alternatívának tűnik, de azért van több komoly hátránya is a hagyományos eljáráshoz képest.
Virág Alexandra azt mondta, hogy mivel a kapszula nagyjából akkora, mint egy nagyobb C-vitamin-tabletta, kényelmesebb a folyamat, és ma már nemcsak rengeteg jó minőségű képet tud csinálni, de olyan is van, ami mágnessel irányítható, így nincs teljesen kitéve a perisztaltika sodrásának.
A modern kapszulás vizsgálatok már úgy néznek ki, hogy a betegre raknak néhány érzékelőt, vagy övben, vagy úgy, mint az EKG tappancsait, ami többek között mutatja, hogy hol jár a kapszula. Emellett van még egy kis számítógép, erre vesz fel a kapszula, ami vagy addig közvetít, amíg el nem hagyja a testet, vagy amíg le nem merül – általában 8–12 órányi felvételről van szó. Erről a kisebb gépről kerül át a videó az orvos számítógépére, hogy a mesterséges intelligencia segítségével kielemezzék.
A kapszulák jelenleg három csoportba sorolhatók: vannak vékony- és vastagbélkapszulák, valamint olyan, robotika és mágnesek segítségével irányított kapszula, amivel a gyomrot lehet vizsgálni. Előbbi Virág Alexandra szerint rendkívül hasznos, mert az enteroszkópiánál egyszerűbben tudják átnézni vele a vékonybelet, így például ha onnan ered vérzés, könnyen megtalálhatják a forrását.
„Nehezen elkaphatók ezek a dolgok, jó csillagállás kell hozzá, hogy pont akkor ott vérezzen a vékonybél, amikor a kapszula arra jár, de orvosi szemmel nagyon jó diagnózisokat lehet így elkapni, és például ezerszer megismételt alsó-felső endoszkópiák végére lehet vele pontot tenni”
– mondta a szakember.
Azért is nagyon jók szerinte a vékonybélkapszulák, mert a vékonybél kevésbé problémás, mint a vastag. Egyrészt mert jobban ki tud tisztulni a vizsgálat előtt elvégzendő hashajtás során, nincs benne olyan masszív széklet; másrészt mert ritkábbak ott az elváltozások, mint a vastagbélben. Így jó eséllyel a kapszula nem mutat ott elváltozást, és az embernek nem kell vékonybéltükrözésre mennie.
A vastagbélkapszula már kicsit más tészta. Hiába a hashajtás, sokszor nem garantálható, hogy a teljes cső patyolattiszta lesz – főleg, ha véletlenül nem volt elég a hashajtó –, így vizsgálat közben előfordul, hogy olyan akadályba ütköznek, amit a tükrözés során simán lemosnának, de a kapszula nem tud vele mit kezdeni.
Ugyanis a tükrözés sem csak videó. A hagyományos endoszkópban több apró eszköz is elbújik, amik nélkülözhetetlenek a vizsgálat során: van rajta kis lámpa, van lencsemosó, van egy kis slag, ami a bélfalat tudja lemosni, hogy az orvos jobb képet kapjon, sőt, még szövettani mintát is tud venni. Ezenfelül az endoszkópiának van egy úgynevezett terápiás oldala is, ahol kisebb-nagyobb beavatkozások is elvégezhetők, mint a poliplevétel, a vérzéscsillapítás vagy esetleg korai daganatok kimetszése is.
A kapszula ezzel szemben egyelőre csak végigmegy az emberen, csinál egy csomó képet, de ha véletlenül, mondjuk, összefut egy székletröggel, akkor nem tud vele mit kezdeni, nem tudja eltakarítani, mint egy endoszkóp. És ez Virág Alexandra szerint igazából csak utólag derül ki, mert az orvosok csak akkor látják a felvételeket.
Ez az egyik nehézség. A másik az, hogy mit lehet kezdeni azzal a több ezer képpel, amit egy ilyen kapszula készít. A sajtóközleményekben többször kiemelik, hogy ezeket mesterséges intelligencia segítségével fésülik át, így az orvosnak csak a ténylegesen gyanús képeket kell átnéznie, ami jelentősen lerövidíti ezt az időigényes módszert.
Azonban a tükrözés – amit a kapszula fel akar váltani – célja nemcsak a rák felismerése, hanem a szűrés is, tehát a megelőzés.
„A szűrő vastagbéltükrözésnek az lenne az igazi lényege, hogy ne a rákot mutassák ki, hanem még a rák előtti állapotokat, hogy az egészen kicsike polipokat is észleljük, levegyük, és sose legyen daganat”
– magyarázta Iliás Ákos.
Viszont, és erre Virág Alexandra is rámutatott, mivel a kapszula egyelőre csak fényképezni tud, ha talál is valamit a belekben, akkor az ember kénytelen lesz hagyományos tükrözésen átesni, így ha kiderül, hogy fennáll valamilyen probléma, valójában a páciens nem ússza meg az invazív vizsgálatot.
Tehát igazán jó élményük azoknak lesz, akik kapszuláznak egyet, és az nem mutat ki semmilyen problémát. Így összességében a kapszulaendoszkópia nem teljes értékű alternatívája a tükrözésnek, nem váltja fel azt teljesen, hanem egy kiegészítő vizsgálat: tök jó lenne, ha évente egyszer mindenki leküldene egy kapszulát, és ha csak azon megjelenik akár a legkisebb polip vagy más betegségre utaló, gyanús terület, akkor elmenne tükrözésre.
Itt viszont bejön a harmadik hátrány, ami miatt egyébként viszonylag ritkán alkalmazzák a vizsgálatot az állami egészségügyben (és akkor is csak a vékonybélkapszulát): borzasztóan drága. Magánellátásban típustól függően nagyjából 80 ezertől több százezer forintig terjed egy kapszulaendoszkópiás vizsgálat ára. Állami ellátásban – például a Semmelweisen – leginkább akkor használják, ha felmerül bizonyos jól meghatározott vékonybélbetegségek erős gyanúja, vagy ha a hagyományos módszerekkel nem tudják megtalálni a bélvérzés okát, és magas a vékonybélvérzés esélye. Virág Alexandra szerint ez az ár egyébként nem is azért ilyen magas, mert drága lenne az orvosi elemzés, hanem szinte csak maga a kapszula kerül ennyibe.
Ha a gyártók cserélhető elemekkel árulnák a kapszulákat, akkor – elsőre bármilyen visszataszítóan hangozhat is – megfelelő fertőtlenítés után akár újra is lehetne hasznosítani a kapszulákat, és akkor valószínűleg a vizsgálattal járó költségek is csökkennének.
Hasznos a kapszula, de ma még a gazdagok privilégiuma
Iliás Ákos elismerte, hogy a maga kategóriájában jó eszközről van szó, és az elmúlt időszakban rengeteget fejlődött ez a terület, így akár nagyon jó is lehetne a betegek előszűrésére, de a magas ár miatt, mindent figyelembe véve, nem gondolja, hogy össztársadalmilag jó az irány, amit a vastagbél vagy a gyomor kapszulás vizsgálata képvisel.
Egyelőre ugyanis inkább a tehetősek engedhetik meg maguknak a fenti vizsgálatokat, miközben a vastag- és végbéldaganatok népbetegségek, évente több mint tízezer embernél diagnosztizálnak ilyet Magyarországon, és hatezren bele is halnak évente. Pedig ha idejében elkapják – amire jelenleg a tükrözés a legalkalmasabb –, akkor például a vastagbélrák kilencven százalékban gyógyítható, sőt az esetek jelentős része megelőzhető lenne.
Arról nem is beszélve, hogy problémás terület maga az informatikai rendszer is, mert a mesterséges intelligenciát magába foglaló rendszerek korszerű informatikai hálózatot követelnek meg, ami szintén korlátozza e rendszerek gyorsabb elterjedését.
A Semmelweis Egyetemen is gyakran végeznek kapszulás vizsgálatot, ha vékonybélbetegségek gyanúja merül fel, de a szakmai irányelvek jelenleg nem javasolják, hogy más területen is bevessék a módszert. De biztos, hogy a vastagbélkapszula segítségével hatékonyabb lehetne a vastagbélszűrés is, hiszen kiderülne, kinek érdemes mindenképp hagyományos tükrözésre mennie – és valószínűleg a betegeket is könnyebb lenne így meggyőzni a vastagbéltükrözésről.
Azokon a területeken ahol a vastagbél-rákszűrésre kevesen jutnak el, egy ingyenes kapszula-endoszkópiás vizsgálat valószínűleg sokak életét megmenthetné, hiszen feltehetőleg nagyobb eséllyel nyelnék le a kis kamerás bogyót, mint a hosszú gumicsövet. „De a vastagbélkapszula és az ehhez hasonló modern, drága vizsgálatok lakosságszintű felhasználása még sehol a világon nem bevett gyakorlat” – tette hozzá Iliás.
Azonban, ahogy a magánegészségügy egyre nagyobb szerepet kap, a kutatás-fejlesztés is egyre inkább olyan irányba megy el, hogy a drágább beavatkozások, vizsgálatok is előtérbe kerülnek. Lehet, hogy még azok is nagyobb lelkesedéssel kezdenék így a szűrővizsgálatokat, akik amúgy semmiképp nem mennének el tükrözésre – vagy akár háziorvoshoz se, mint a magyar 65 évesnél idősebbek 6,1 százaléka.
Virág Alexandra is biztos benne, hogy ha olcsóbb lenne a kapszula, akkor sokkal több ember járna szűrővizsgálatokra. „Maga az endoszkópia nem egy kellemes vizsgálat, biztos sokakat eltántorít, de sajnos jelenleg ezeknek a kapszuláknak a nagy korlátjuk, hogy drágák” – mondta. Ettől függetlenül úgy látja, hogy ez egy szuper dolog, és a korlátaival együtt is rendkívül hasznos diagnosztikai eszköz – főleg a vékonybélkapszula.
Például a már említett okból, ha az ember túl van egy alsó-felső tükrözős körön, és nem vágyik enteroszkópiára, akkor a vékonybélkapszula jó megoldás lehet. Hasznos lehet vérszegénység feltárása közben, gyulladásos bélbetegségek vizsgálatakor vagy Crohn-betegeknél is, ha felmerül, hogy a betegségüknek köze lehet a vékonybélhez. De még a gluténérzékenység kimutatásában is hatékony lehet, ugyanis meg lehet vele vizsgálni a bél boholystruktúráját, amiből leszűrhető érintettség. Azonban önmagában nem fő diagnosztikus módszer, inkább egy vizsgálati csomag része.
Van más vizsgálat, de még mindig endoszkóp a vége
A hagyományos módszer és a kapszulaendoszkópia mellett más vizsgálatok is léteznek arra, hogy kiszűrjék a bélrendszerben kialakult daganatokat. Ilyen például az egészen új, székletalapú DNS-teszt, amiről szintén több közleményt kaptunk az elmúlt időszakban. Ezek alapján a vizsgálat invazív beavatkozás nélkül 90+ százalékos pontossággal mutatja ki, hogy van-e vastagbélrák az érintett testben.
Ez úgy néz ki, hogy az ember otthon, nyugodt környezetben, hashajtás nélkül elvégzi a mintavételt, amit beküld egy laborba. Ott DNS-metiláción alapuló tesztet alkalmazva nagyjából 66 százalékos pontossággal kimutatják a nagyobb polipokat, a vastagbélrákot viszont 92–96 százalékos pontossággal.
A közleményekben megjegyzik, hogy ha a teszt bármilyen rendellenességet talál, akkor további, részletesebb vizsgálatra van szükség – azaz hagyományos tükrözésre. Tehát ez is inkább kiegészítő vizsgálat, mint teljes körű alternatíva, és bár nem tud annyi mindent kimutatni, mint a kapszula, cserébe sokkal olcsóbb is.
Emellett már régebb óta létezik egy ehhez hasonló, de pontatlanabb megoldás, ami székletvérből azonosítja a problémát, azonban ez érthető okokból csak reaktív tud lenni, így a még nem előrehaladott rákot megelőző állapotok kimutatására nem teljesen megfelelő – mutatott rá Iliás Ákos. Nem is olyan hatékony, mint a többi említett vizsgálat, jelentősen alacsonyabb pontossággal méri fel a polip vagy a daganat jelenlétét.
Iliás Ákos megemlítette, hogy ezek mellett már léteznek olyan képalkotó vizsgálatok (CT- és MR-kolonoszkópia és -enterográfia), amikkel viszonylag jól lehet behatolás nélkül vizsgálni a vékony- és vastagbelet, de azok csak statikus képek, és ha bármi elváltozást mutatnak, jönnek az endoszkópok.
„Ezek az alternatívák vannak, de mindegyikkel az a probléma, hogy ami nem endoszkópia vagy kapszula, azt nem magad látod, hogy mi folyik ott bent, tehát csak egy bizonyos valószínűséggel tudják megállapítani, hogy van-e ott valami, és a korai daganatokra, daganatot megelőző állapotokra nem teljesen jók”
– fejtette ki Iliás Ákos.
Mi a megoldás?
Annyi mindenesetre biztos, hogy nem egy pénz nélküli világban élünk, így a költségesebb vizsgálatok egyelőre nem mindenkinek elérhetők, bizonyos technikák széles körű elterjedésére még várni kell, egyelőre inkább Budapesten és a nagyvárosokban érhető el több helyen a vizsgálat, az ország többi részén nehezebb ilyenre eljutni.
Viszont a szakember szerint a rendszernek ez a kis szelete működhet, ha az emberek is együttműködnek, ugyanis ezek a béldaganatok viszonylag lassan fejlődnek, így hatékonyan ki lehet szúrni őket. Már ha rendszeresen eljárunk szűrővizsgálatokra. És ha az ember tudja, hogy, mondjuk, ötévente mennie kell tükrözésre, akkor idejében lehet vizsgálatra jelentkezni.
A baj az (és ezzel nem vagyunk egyedül), hogy a magyarok nem szeretik a szűréseket, így viszont sok esetben már csak akkor mennek orvoshoz, gyakran nem is saját akaratukból, hanem, mondjuk, rokoni unszolásra, amikor már baj van.
„Ha már úgy jön el, hogy másfél hónapja fáj a hasa, három hónapja véres a széklete és már húsz kilót fogyott, és a család nem hagyta békén, akkor nyilván mindenki számára kedvezőtlen a szituáció. Az orvosnak sem könnyű, mert ezekből látszik, hogy jó eséllyel daganatos betegről van szó. Muszáj ilyenkor a sürgős betegeknek időt szorítani. De ez természetes, csak néha azért megfordul az orvos fejében is, hogy miért nem jött korábban a beteg – magyarázta Iliás Ákos.
– Szoktam mondani, hogy a benzin is pont úgy fogy el, mint a gyógyszer, az ember látja, mikor mennyi van. Épp ezért nem az történik, hogy amikor kifogy a benzin, felhívod éjjel kettőkor a benzinkutast, hogy most fogyott ki a benzin, hanem elmész előtte.
Az egészségről is így kéne gondolkodni, hogy amikor érzed, hogy gond van, azonnal mész háziorvoshoz, és nem akkor próbálsz időpontot szerezni másnapra, amikor már nagy gond van.”
Ezen persze segítene, ha a rendszer is erősebb lábakon állna, hiszen közel egymillió ember lakhelyén nincs háziorvos, a felnőtt és gyerekháziorvosi szolgálatok 13 százaléka betöltetlen, és ezek pont a szegényebb régiókat érintik. És ahogy magánegészségügy egyre inkább előtérbe kerül, nem valószínű, hogy a helyzet javulásához vezet majd.
